معايير تخطيط القلب
- الجهد الكهربائي (أي من العلامات، 3 نقاط): موجة R أو S في مسارات الأطراف ≥20 مم، أو موجة S في V1 أو V2 ≥30 مم، أو موجة R في V5 أو V6 ≥30 مم
- نمط الحمل الزائد النموذجي للبطين الأيسر (هبوط منحدِر نازل في القطعة ST وانعكاس غير متماثل للموجة T في المسارات الجانبية مع موجة R عالية، عادةً I، aVL، V5-V6) في غياب الديجيتال: 3 نقاط؛ نفس النمط على خلفية تناول الديجوكسين / جليكوسيدات القلب: نقطة واحدة
- القوة الطرفية للموجة P في V1 (علامة شذوذ الأذينية اليسرى): المرحلة السلبية النهائية للموجة P في V1 بعمق >1 مم ومدة >40 مللي ثانية (في بعض الجداول تكون ≥1 مم و≥40 مللي ثانية بسبب تقريب القياسات) - 3 نقاط
- انحراف محور القلب (QRS axis) إلى اليسار (زاوية ≤ -30 درجة) - نقطتان
- عرض مركب QRS أكبر من 90 مللي ثانية (في بعض الجداول الحديثة ≥90 مللي ثانية) - نقطة واحدة
- وقت الانحراف الداخلي في V5 أو V6 ≥50 مللي ثانية (في غياب إحصار الفرع) - نقطة واحدة
- جمع النقاط: 5 فأكثر - تضخم بطين أيسر تشخيصي، 4 - تضخم بطين أيسر محتمل
كيف يظهر في التخطيط
تدمج معايير رومهيلت-إيستيس عدة علامات مستقلة في تخطيط القلب الكهربائي لتضخم البطين الأيسر في مقياس واحد.
| السمة | المسارات | النقاط |
|---|---|---|
| جهد R/S ≥20 مم (الأطراف) أو S في V1/V2 ≥30 مم، أو R في V5/V6 ≥30 مم | I, II, III, aVL, aVF, V1, V2, V5, V6 | 3 |
| حمل زائد نموذجي للبطين الأيسر (هبوط ST، T غير متماثل) بدون ديجوكسين | V5–V6, I, aVL | 3 |
| نفس الصورة مع الديجوكسين | V5–V6, I, aVL | 1 |
| القوة الطرفية للموجة P: المرحلة السلبية للموجة P >1 مم × >40 مللي ثانية | V1 | 3 |
| انحراف محور القلب إلى اليسار ≤ -30 درجة | من الأطراف | 2 |
| QRS >90 مللي ثانية | أي | 1 |
| وقت الانحراف الداخلي في V5/V6 ≥50 مللي ثانية | V5, V6 | 1 |
يتم احتساب النقاط لكل صف بحد أقصى مرة واحدة (العلامة إما موجودة أو غير موجودة)، ثم يتم جمعها. نمط الحمل الزائد للبطين الأيسر ليس أي تغييرات غير نوعية في ST-T، بل هو تحديداً هبوط منحدِر نازل في ST مع انعكاس غير متماثل لـ T في المسارات ذات موجة R العالية (عادةً I، aVL، V5-V6)؛ والنقاط الخاصة به وخيار «على خلفية الديجوكسين» متعارضان (حصرية المتبادل). علامة الموجة P في V1 تعكس الشذوذ الكهربائي للأذين الأيسر (P-terminal force) وليست زيادة تشريحية مثبتة للأذين - حيث يتم تأكيد التضخم المورفولوجي عن طريق التصوير. المجموع 5 نقاط فأكثر يتم تفسيره على أنه تضخم بطين أيسر (LVH)، و4 نقاط كتضخم محتمل، وأقل من 4 - تضخم البطين الأيسر غير مؤكد بهذا المقياس.
الآلية
في تضخم البطين الأيسر، تزداد الكتلة العضلية، مما يزيد من متجهات إزالة الاستقطاب الإجمالية نحو المسارات اليسرى - ومن هنا يأتي نمو سعة R في V5-V6، وI، وaVL، وسعة S في V1-V2. يمكن أن يزيد تضخم البطين الأيسر (LVH) من وقت تنشيط الجدار الجانبي للبطين الأيسر؛ أحياناً يزداد عرض مركب QRS ولكن غالباً ما يبقى طبيعياً ويعتمد على اضطرابات التوصيل داخل البطين المصاحبة وليس فقط على سمك الجدار. اضطراب إعادة الاستقطاب لعضلة القلب المتضخمة («الحمل الزائد الانقباضي») ينتج عنه هبوط منحدِر نازل في القطعة ST وتضاد سلبي غير متماثل لـ T في المسارات الجانبية. إن زيادة الأذين الأيسر، التي غالباً ما تصاحب تضخم البطين الأيسر في ارتفاع ضغط الدم، يمكن أن تنعكس في إطالة وتعميق المرحلة الطرفية للموجة P في V1 (القوة الطرفية لـ P)، على الرغم من أن هذه العلامة التخطيطية هي مؤشر غير مباشر فقط وليس بديلاً لتصوير الأذين.
الأسباب
- ارتفاع ضغط الدم الشرياني (السبب الأكثر شيوعاً)
- تضيق الصمام الأبهري وقصور الصمام الأبهري
- اعتلال العضلة القلبية الضخمي
- تضيق الأبهر
- التمارين الرياضية المكثفة طويلة الأمد (القلب الرياضي، عادةً بدون حمل زائد في ST-T)
- عيوب الصمامات المشتركة مع حمل حجمي و/أو انقباضي للبطين الأيسر
التشخيص التفريقي
- مؤشر سوكولوف-ليون - S في V1 + R في V5 أو V6 ≥35 مم (3.5 ملي فولت)؛ وبشكل منفصل يمكن استخدام R في aVL ≥11 مم. يعتمد المقياس على الجهد الكهربائي فقط، دون نقاط لـ P، أو محور القلب (QRS axis)، أو ST-T، ويظهر تناقضات مع رومهيلت-إيستيس لدى بعض المرضى
- معيار كورنيل - يوجد خيار الجهد (R في aVL + S في V3، وتختلف العتبات حسب الجنس) وحاصل ضرب كورنيل: (R aVL + S V3) × مدة QRS ≥2440 مم·مللي ثانية، والذي لا يأخذ في الاعتبار الجهد الكهربائي فحسب، بل وأيضاً عرض مركب QRS
- إحصار الفرع الأيسر لحزمة هيس - مركب QRS العريض والقطعة ST-T المتنافرة تحاكي الحمل الزائد، ومعايير تضخم البطين الأيسر حسب الجهد غير صالحة في هذه الحالة
- الجهد الكهربائي العالي لمركب QRS لدى المرضى الشباب والنحيفين دون تضخم حقيقي - معيار الجهد المعزول بدون ST-T و P يؤدي إلى فرط التشخيص
- اعتلال عضلة القلب الضخمي - غالباً ما يعطي تغيرات أكثر وضوحاً في ST-T وموجات Q مرضية، ويتم التمييز بينها بواسطة تخطيط صدى القلب (Echocardiography)
الأهمية السريرية والتكتيكات
مقياس رومهيلت-إيستيس هو إحدى أدوات التشخيص غير invasif لتضخم البطين الأيسر، وهو مهم لتصنيف مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية: يرتبط تضخم البطين الأيسر بزيادة خطر الإصابة باضطرابات النظم، قصور القلب، والموت المفاجئ. عندما يكون مجموع النقاط 4-5 أو أكثر، يجب على الطبيب إحالة المريض إلى تخطيط صدى القلب (Echocardiography) لتأكيد وتقييم كتلة عضلة القلب، سمك الجدران، ووظيفة الانقباض. لا يغني المقياس عن تخطيط صدى القلب (EchoCG) والرنين المغناطيسي للقلب: الحساسية متوسطة (حوالي 40-60%)، والنوعية غالباً عالية (حوالي 90-98% في دراسات التحقق)، ولكن كلا المؤشرين يعتمدان بشكل كبير على الفئة السكانية، الجنس، العمر، بنية الجسم، وطريقة تأكيد تضخم البطين الأيسر. النتيجة السلبية في تخطيط القلب الكهربائي لا تستبعد تضخم البطين الأيسر، خاصة لدى المرضى الذين يعانون من السمنة أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، حيث يكون الجهد الكهربائي منخفضاً بغض النظر عن كتلة عضلة القلب.
الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب
- نسيان حساب القطعة ST-T والموجة P، والاكتفاء بمعيار الجهد الكهربائي فقط
- منح النقاط لكل من ST-T «بدون ديجوكسين» و«مع الديجوكسين» في نفس الوقت - النقاط لهذا الصف متحاربة (متعارضة)
- تطبيق المقياس في حالة إحصار الفرع الأيسر أو اضطراب شديد في التوصيل داخل البطين، حيث تكون معايير الجهد وST-T غير معبرة
- احتساب أي تغيرات غير نوعية في ST-T كنمط حمل زائد، وليس الهبوط المنحدِر النازل النموذجي لـ ST مع انعكاس غير متماثل لـ T في المسارات الجانبية
- تفسير القوة الطرفية لـ P (P-terminal force) في V1 على أنها زيادة تشريحية مثبتة للأذين الأيسر، رغم أنها مجرد علامة كهربائية لشذوذ الأذين
- خلط معايير رومهيلت-إيستيس مع مؤشر سوكولوف-ليون عند مناقشة الزملاء، رغم أنهما مقياسان مختلفان بعتبات مختلفة
1. كم عدد النقاط على مقياس رومهيلت-إيستيس التي يمنحها معيار الجهد المعزول (على سبيل المثال، S في V1 ≥30 مم) بدون علامات أخرى؟
يتم تقييم معيار الجهد بـ 3 نقاط، وهو بحد ذاته أقل من العتبة التشخيصية البالغة 5 نقاط.
2. ما هو مجموع النقاط في مقياس رومهيلت-إيستيس الذي يُعتبر تشخيصياً لتضخم البطين الأيسر؟
5 نقاط فأكثر تُعتبر تشخيصية لتضخم البطين الأيسر، بينما تُفسر 4 نقاط على أنها تضخم محتمل فقط.
3. لماذا تعتبر معايير رومهيلت-إيستيس غير موثوقة في حالة إحصار الفرع الأيسر لحزمة هيس؟
في إحصار الفرع الأيسر، يكون مركب QRS العريض والقطعة ST-T المتنافرة غير مرتبطين بالتضخم الحقيقي، ولهذا تفقد معايير الجهد وإعادة الاستقطاب معناها.
الأسئلة الشائعة
كم عدد النقاط المطلوبة وفقاً لمقياس رومهيلت-إيستيس لتشخيص تضخم البطين الأيسر؟
تُعتبر 5 نقاط أو أكثر تشخيصية لتضخم البطين الأيسر، بينما تُفسر 4 نقاط على أنها احتمال لتضخم البطين الأيسر، وأقل من 4 نقاط تعني عدم استيفاء المعايير.
بم تختلف معايير رومهيلت-إيستيس عن مؤشر سوكولوف-ليون؟
معيار سوколов-ليون الكلاسيكي هو S في V1 + R في V5 أو V6 ≥ 35 مم (يمكن استخدام R في aVL ≥ 11 مم بشكل منفصل)، وهو مقياس جهد بحت. روَمخيلت-إيستيس هو مقياس شامل يأخذ في الاعتبار الجهد الكهربائي، وتغيرات ST-T، وقوة موجة P الطرفية، ومحور القلب الكهربائي (EOS)، وعرض مركب QRS، ووقت الانحراف الداخلي.
هل يمكن تطبيق المقياس في حالة احصار فرع الحزمة اليسرى لهرس؟
لا، في حالة احصار فرع الحزمة اليسرى، يكون شكل QRS و ST-T مشوهاً بسبب الإحصار نفسه، وتفقد معايير الجهد وإعادة الاستقطاب قيمتها التشخيصية.
هل تخطيط صدى القلب (EchoCG) ضروري إذا تم جمع 5 نقاط وفقاً لمقياس رومهيلت-إيستيس؟
نعم، يظل تخطيط صدى القلب (Echocardiography) الوسيلة المؤكدة لتأكيد تضخم البطين الأيسر وتقييم مدى شدته، نظراً لأن حساسية مقاييس تخطيط صدى القلب (ECG) معتدلة وتعتمد على بنيان الجسم والأمراض المصاحبة.
لماذا يأخذ المقياس في الاعتبار تناول الديجوكسين؟
يعمل الديجوكسين بحد ذاته على تغيير قطعة ST-T، مما يضعف الصورة النمطية لفرط تحميل البطين الأيسر، ولهذا السبب عند تناوله يتم احتساب نقطة واحدة فقط بدلاً من 3 نقاط لنمط فرط التحميل المماثل.
دورة تخطيط القلب الكهربائي
التفسير من الأساسيات وحتى احتساء الاحتشاءات — لقراءة أي مخطط وفق خوارزمية دقيقة.
- دروس فيديو ونظرية لكل موضوع
- حالات تدريبية تحت كل درس
- جهاز محاكاة تخطيط القلب بلا حدود يومية
- دليل «جميع تخطيطات القلب في 25 دقيقة»
جهاز محاكاة التخطيطات
تخطيط القلب، الأشعة، علم الأنسجة، علم الأمراض، الصيدلة — آلاف البطاقات مع الشرح.
- مخططات حقيقية وليست مجرد صور من الكتب
- الإجابة والشرح الفوري
- السلاسل والتقدم في الحساب الشخصي
المصطلحات ذات الصلة
المزيد في قسم «التضخمات وتوسع حجرات القلب»
المصادر
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.