Cirurgias para varizes

Etiopatogenia e fundamentação do tratamento cirúrgico

A doença varicosa dos membros inferiores afeta predominantemente os territórios da veia safena magna (v. saphena magna) e da veia safena parva (v. saphena parva).

A base da patogenia é a insuficiência valvular venosa. Devido à incapacidade das valvas de impedir o refluxo sanguíneo, ocorre estase venosa acentuada, especialmente nas porções inferiores da perna. Essa estase leva inevitavelmente a graves distúrbios tróficos dos tecidos, cuja etapa final é a formação de úlceras tróficas de difícil cicatrização.

Um fator extremamente importante para a progressão da doença é a incompetência do aparelho valvular das veias perfurantes — vasos que conectam as redes venosas superficial e profunda. Em condições normais, o sangue flui por elas estritamente de fora para dentro. Quando há falha valvular, ocorre um desvio patológico (refluxo) do sangue das veias profundas de volta para as superficiais, o que multiplica a carga sobre a rede safênica e distende a parede vascular.

Intervenções nos troncos safênicos

Atualmente, na cirurgia operatória, distinguem-se abordagens radicais históricas e modernas para a eliminação dos troncos varicosos.

Cirurgia de Troyanov-Trendelenburg Esta intervenção tem significado predominantemente histórico. A essência do método consistia na simples laqueadura da veia safena magna logo no seu local de desembocadura na veia femoral. A prática clínica demonstrou que a laqueadura isolada da junção sem a remoção do próprio tronco era pouco eficaz e frequentemente resultava em recidivas.

Cirurgia de Babcock É considerada o método mais radical e clássico. Sua essência consiste na remoção física completa (extração) da v. saphena magna utilizando um instrumento especial: uma haste metálica flexível (stripper).

Técnica da cirurgia de Babcock:

1. O cirurgião realiza uma pequena incisão no terço superior da coxa, logo abaixo do ligamento inguinal, localizando a junção safenofemoral.
2. Um guia flexível, equipado com uma cabeça bulbosa lisa, é introduzido no lúmen do vaso. O instrumento é avançado para baixo ao longo da veia até o nível da articulação do joelho.
3. Na região do joelho, realiza-se uma segunda pequena incisão, através da qual é feita a venossecção. A extremidade do guia é exteriorizada.
4. A cabeça bulbosa na extremidade superior da haste é substituída por um elemento de trabalho — o venextrator (um cone metálico com bordas cortantes afiadas).
5. O cirurgião começa a puxar com força a haste pela extremidade inferior (exteriorizada no joelho) ou vice-versa, dependendo da modificação, tracionando o cone através do canal subcutâneo.
6. As bordas afiadas do venextrator cortam as tributárias, e a veia é literalmente arrancada do tecido subcutâneo, acumulando-se em sinuosidades (como uma sanfona) na haste.
7. A parte distal remanescente da veia na perna é removida de maneira semelhante, se necessário.

Métodos de laqueadura das veias perfurantes

A eliminação do refluxo sanguíneo patológico através das veias perfurantes é uma etapa obrigatória do tratamento combinado. Existem duas vias de acesso cirúrgicas abertas clássicas:

• Cirurgia de Cockett. O acesso é epifascial. Todas as manobras do cirurgião são realizadas estritamente no tecido subcutâneo, de forma superficial. A fáscia própria da perna não é incidida. As veias perfurantes incompetentes são isoladas no tecido e laqueadas.
• Cirurgia de Linton. Utiliza-se o acesso subfascial. Para alcançar as veias perfurantes, o cirurgião incisa longitudinalmente a fáscia própria da perna. A laqueadura dos vasos é realizada em uma camada mais profunda — o espaço subfascial.

Alternativa moderna: Atualmente, as incisões amplas clássicas de Cockett e Linton são cada vez mais substituídas pela dissecção vídeo-endoscópica. A introdução do endoscópio no espaço subfascial permite visualizar, clipar e seccionar as veias perfurantes através de punções mínimas, o que reduz radicalmente a invasividade da cirurgia e acelera a reabilitação.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Anatomia topográfica da fáscia própria da perna e dos canais das veias perfurantes
• Particularidades da topografia da junção safenofemoral
• Estrutura e modificações dos fleboextratores
• Técnica de dissecção endoscópica das veias perfurantes

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