Antecedentes y fundamento de la terapia
Históricamente, el tratamiento de las alteraciones del metabolismo de los carbohidratos se asocia al uso de insulina. Sin embargo, la administración directa de esta hormona en forma de comprimidos es imposible: se destruye por completo en el tracto gastrointestinal sin alcanzar el plasma sanguíneo. Precisamente esta imposibilidad de administración enteral constituyó el antecedente principal para el desarrollo de fármacos hipoglucemiantes orales sintéticos.
La indicación principal para su prescripción es la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no complicada. Es importante comprender que los fármacos por vía oral difieren fundamentalmente de la insulina exógena. No reemplazan la hormona de manera directa, sino que intervienen en los complejos mecanismos patogénicos del metabolismo.
Las familias químicas básicas de estos medicamentos incluyen:
- Derivados de las sulfonilureas.
- Biguanidas.
- Derivados de tetrasacáridos.
- Tiazolidinedionas.
- Meglitinidas.
Justificación fisiopatológica de la elección táctica
La diabetes mellitus tipo 2 es considerada por los clínicos como una patología heterogénea (extremadamente variable). La elección de un fármaco específico depende de qué mecanismo patogénico predomine en el paciente. Clásicamente se distinguen dos variantes clínicas polares en la evolución de la enfermedad.
Variante A: Pacientes de edad avanzada sin obesidad En este grupo, la base de la enfermedad es una producción insuficiente de insulina propia (endógena). Se produce un estado de hipoinsulinemia absoluta o relativa. Por consiguiente, el objetivo terapéutico principal aquí es la estimulación farmacológica de la secreción (increción) de insulina por las células del páncreas.
Variante B: Personas con exceso de peso En este caso, el panorama es radicalmente distinto: se registra un nivel elevado de insulina en sangre (hiperinsulinemia) en el contexto de una hiperglucemia persistente. Esto es una manifestación clásica del síndrome metabólico (síndrome X).
Su base es la insulinorresistencia, es decir, la pérdida de sensibilidad de los receptores de los tejidos periféricos a la hormona. Se desencadena una cascada patológica peligrosa:
- Los tejidos dejan de responder a la insulina.
- El organismo incrementa compensatoriamente la secreción de la hormona.
- Se desarrollan dislipidemia, obesidad grave y alteraciones cardiovasculares.
El objetivo terapéutico en este caso es lógico: es necesario superar la resistencia tisular y aumentar la sensibilidad de las células a la insulina.
Clasificación según el mecanismo de acción
En la endocrinología moderna, los hipoglucemiantes se agrupan estrictamente según el eslabón de la patogenia sobre el cual actúan.
- Secretagogos (fármacos que estimulan la increción de insulina endógena). Estos medicamentos inducen al páncreas a secretar una mayor cantidad de hormona. Incluyen los derivados de sulfonilureas, los incretinomiméticos y las meglitinidas (estas últimas también denominadas «glinidas» o reguladores prandiales de la glucemia).
- Sensibilizadores (fármacos que reducen la insulinorresistencia). Aumentan la sensibilidad de los tejidos a la insulina, restituyendo su capacidad para utilizar adecuadamente la glucosa. Este grupo comprende las biguanidas y las tiazolidinedionas.
- Inhibidores de la absorción de glucosa. Actúan de forma local, bloqueando la asimilación de carbohidratos directamente en el intestino. Sus representantes típicos son los bloqueadores de la $\alpha$-glucosidasa.
- Fármacos de terapia sustitutiva. Se recurre a los preparados de insulina únicamente en aquellas situaciones en las que se agota el recurso de los fármacos orales de los grupos mencionados y estos pierden su eficacia.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos pertenecen al grupo de los secretagogos?
Al grupo de los secretagogos pertenecen aquellos fármacos cuyo mecanismo de acción se basa en la estimulación de la increción (liberación) de insulina endógena por las células beta pancreáticas. Este grupo incluye las siguientes clases de medicamentos:
- Derivados de sulfonilureas — potencian la producción de insulina (por ejemplo, glibenclamida).
- Meglitinidas — reguladores prandiales de la glucemia o «glinidas» (por ejemplo, nateglinida, repaglinida), que proporcionan una respuesta insulínica de corta duración.
- Incretinomiméticos y sus potenciadores — comprenden los agonistas de los receptores del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), tales como las gliptinas (por ejemplo, saxagliptina).
¿Qué medicamentos forman parte del grupo de los sensibilizadores?
El grupo de los sensibilizadores de la insulina incluye fármacos que disminuyen la insulinorresistencia y aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a dicha hormona. Estos comprenden:
- Tiazolidinedionas — sensibilizadores a la insulina (por ejemplo, pioglitazona, rosiglitazona).
- Biguanidas — fármacos que reducen la insulinorresistencia en el tejido muscular y adiposo (el más utilizado es la metformina).
Ambos grupos disminuyen la insulinorresistencia en los tejidos muscular y adiposo, así como la producción hepática de glucosa.
¿Cuál es el mecanismo de acción de los inhibidores de la absorción de glucosa?
El mecanismo de acción de los inhibidores de la absorción de glucosa consiste en la inhibición competitiva y reversible de las enzimas en el intestino delgado. Los sitios de acción (tomando como ejemplo la acarbosa) son:
- $\alpha$-amilasa pancreática — su inhibición bloquea la descomposición de los polisacáridos de la dieta en disacáridos.
- $\alpha$-glucosidasa intestinal ligada a membrana — su inhibición bloquea la descomposición de los disacáridos en monosacáridos.
Como resultado, se altera la formación de monosacáridos en la luz intestinal, lo cual enlentece y reduce la absorción de carbohidratos de la dieta hacia el torrente sanguíneo sistémico.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la diabetes mellitus tipo 2 no se pueden simplemente tomar comprimidos de insulina?
La insulina se degrada en el tracto gastrointestinal tras la administración enteral. Por esta razón, para la terapia oral se desarrollaron fármacos sintéticos con mecanismos de acción completamente distintos.
¿En qué consiste el síndrome metabólico (Síndrome X) en la diabetes?
La base del síndrome es la insulinorresistencia, es decir, la pérdida de sensibilidad de los tejidos a la insulina. Esto provoca una hiperinsulinemia compensatoria que conduce finalmente a obesidad, dislipidemia y alteraciones cardiovasculares.
¿Qué grupo de fármacos está indicado en pacientes de edad avanzada sin obesidad?
Dado que en ellos predomina una producción insuficiente de insulina propia, están indicados los fármacos que estimulan su secreción (increción), denominados secretagogos.
¿Cuándo se pasa a las inyecciones de insulina en la diabetes mellitus tipo 2?
Los preparados de insulina se prescriben como terapia sustitutiva en los casos en que los hipoglucemiantes orales sintéticos dejan de proporcionar el efecto deseado.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de acción y farmacocinética de los derivados de sulfonilureas
- Biguanidas: efectos sobre el hígado y los tejidos periféricos
- Tiazolidinedionas como sensibilizadores a la insulina
- Reguladores prandiales de la glucemia (meglitinidas) y su lugar en la terapia
- Mecanismo de bloqueo de la $\alpha$-glucosidasa en el intestino
- Principios de acción de los incretinomiméticos
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