Fisiología y síntomas del déficit de estrógenos
El período reproductivo de la mujer dura unos 30-35 años y se caracteriza por la influencia cíclica de las hormonas sexuales sobre los órganos diana. Alrededor de los 50 años, la función ovárica se extingue y su papel en la síntesis hormonal se vuelve insignificante. En la menopausia, la principal fuente de estrógenos (estrona y estradiol) es la aromatización periférica de la androstenediona, que tiene lugar en el tejido adiposo y las glándulas suprarrenales.
El déficit progresivo de estrógenos desencadena una cascada de trastornos climatéricos:
- Vasomotores: sofocos, escalofríos, sudoración excesiva, cefaleas, taquicardia y labilidad de la presión arterial (hipo o hipertensión).
- Emocionales y vegetativos: irritabilidad, ansiedad, estados depresivos, astenia y disminución de la libido.
- Tróficos: trastornos urogenitales (sequedad, disuria) y cambios dermatológicos (sequedad cutánea, arrugas, fragilidad ungueal).
- Metabólicos sistémicos: consecuencias a largo plazo en forma de aterosclerosis, cardiopatía isquémica y osteoporosis.
Objetivos del tratamiento
La prescripción de medicamentos hormonales resuelve dos objetivos globales:
- Objetivo terapéutico: alivio rápido de los síntomas actuales. Incluye la corrección de las manifestaciones neurovegetativas (sudoración, sofocos), la eliminación de problemas psicológicos y cosméticos, así como el tratamiento del malestar urogenital.
- Objetivo preventivo: prevención de complicaciones sistémicas tardías, principalmente la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares.
Reseña histórica
La evolución de los enfoques para el tratamiento del climaterio ha recorrido un largo camino:
- Período precientífico: las primeras menciones de los síntomas se encuentran ya en los papiros egipcios (1500 a. C.).
- Inicio del estudio científico: el primer trabajo científico apareció en 1710 en Magdeburgo. Más tarde, en 1857, el ginecólogo inglés Titl relacionó por primera vez los síntomas climatéricos con la «involución ovárica».
- Era de la organoterapia: en 1893 se utilizó por primera vez una inyección subcutánea de extracto ovárico para corregir los trastornos emocionales.
- Era de los preparados industriales: en las décadas de 1920-1930 comenzó el desarrollo de métodos para obtener estrógenos. En 1928 apareció en Alemania el primer fármaco «Progynon» (extracto altamente purificado de orina de embarazadas). Y en 1942 se registró en EE. UU. «Premarin» (estrógenos equinos conjugados), lo que sentó las bases para el uso generalizado de la THS.
Clasificación de los fármacos de THS
Dependiendo de la situación clínica, se utilizan diferentes grupos de hormonas por vía oral o parenteral:
- Preparados de estrógenos: $17\beta$-estradiol en formas transdérmicas (parche Climara, geles Estrofem y Divigel) y estrógenos conjugados (Premarin).
- Preparados combinados (estrógeno + gestágeno): combinan estradiol con un componente gestagénico de acción sistémica. Ejemplos de combinaciones: con dienogest (Climodien), con levonorgestrel (Climonorm), con ciproterona (Climen) y $17\beta$-estradiol con drospirenona (Angeliq).
- Preparados de gestágenos: tibolona (Livial), que posee actividad específica tisular.
Principios de prescripción: monoterapia frente a combinación
La elección entre estrógenos solos o en combinación depende estrictamente de la presencia de útero en la paciente.
La monoterapia con estrógenos está indicada exclusivamente para mujeres a las que se les ha extirpado el útero (antecedentes de histerectomía). Los fármacos se administran de forma continua o cíclica (con un descanso de 7 días) por vía oral o transdérmica.
La terapia combinada es obligatoria si el útero está intacto (conservado). El uso de estrógenos solos en este caso aumenta drásticamente el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio. La adición de un gestágeno protege la mucosa de la proliferación excesiva y provoca su transformación secretora. Los efectos secretores más pronunciados los proporcionan el dienogest y el levonorgestrel.
Características farmacológicas de la tibolona
Merece especial atención la tibolona, un fármaco que se utiliza en monoterapia y no requiere la administración adicional de estrógenos.
Por su naturaleza es un profármaco. Tras su administración oral, se metaboliza para formar compuestos con tres tipos de actividad simultáneamente: estrogénica, gestagénica y androgénica. El componente androgénico proporciona efectos clínicos adicionales: mejora el bienestar general, atenúa los sofocos y aumenta el deseo sexual (libido).
Al mismo tiempo, la tibolona es segura para la glándula mamaria. Ejerce una acción antiproliferativa debido a la inhibición selectiva de la enzima sulfatasa en el tejido mamario. Esto interrumpe la desulfatación de la estrona y bloquea la formación de su forma metabólicamente activa.
¿Cómo recordar quién necesita una combinación de estrógeno y gestágeno? La regla «Útero in situ, hormonas juntas». Si el útero está intacto, siempre se añade un gestágeno al estrógeno para proteger el endometrio.
Preguntas de clases y exámenes
¿De dónde provienen los estrógenos tras la extinción de la función ovárica?
La vía principal pasa a ser la aromatización periférica de la androstenediona en el tejido adiposo y las glándulas suprarrenales, dando lugar a la formación de estrona y estradiol.
¿Por qué se incluyen gestágenos en la composición de los fármacos para la THS?
Los gestágenos son necesarios para las mujeres con útero conservado. Protegen el endometrio de la proliferación excesiva provocada por los estrógenos y previenen el desarrollo de hiperplasia y cáncer.
¿Cuál es la singularidad del mecanismo de acción de la tibolona?
Es un profármaco cuyos metabolitos poseen actividad estrogénica, gestagénica y androgénica. En la glándula mamaria actúa de forma antiproliferativa, bloqueando selectivamente la enzima sulfatasa.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de desarrollo de los trastornos vasomotores en el déficit de estrógenos
- Farmacocinética de las formas transdérmicas de $17\beta$-estradiol
- Característica comparativa de los gestágenos (dienogest, levonorgestrel, drospirenona) en la composición de la THS
- Mecanismo de acción del raloxifeno en la prevención de la osteoporosis posmenopáusica
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