Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie (CPVT) im EKG

Wie es im EKG aussieht

Das Ruhe-EKG ist in der Regel unauffällig: regulärer Sinusrhythmus, normale Dauer von QRS und QTc, in der Regel nicht verlängert. Möglich sind eine Sinusbradykardie, unspezifische ST-T-Veränderungen und seltene ventrikuläre Ektopien in Ruhe. Ein unauffälliges EKG schließt eine CPVT sowie strukturelle Herzerkrankungen, die mittels bildgebender Verfahren (Echokardiographie, MRT) beurteilt werden, nicht aus. Dies unterscheidet die CPVT grundlegend von den meisten anderen arrhythmogenen Kanalopathien und Kardiomyopathien, bei denen das Ruhe-EKG bereits richtungsweisend für die Diagnose ist.

Der entscheidende diagnostische Befund ist ein Belastungstest (Ergometrie, Laufbandbelastung nach Standardprotokoll) oder unter spezialisierten Bedingungen die Gabe von Katecholaminen. Mit ansteigender Herzfrequenz unter Belastung treten typischerweise, wenngleich nicht nach einem starren Schema, ventrikuläre Ektopien auf: zunächst einzelne ventrikuläre Extrasystolen (häufig bereits ab einer Herzfrequenz von ca. 100–180/min, wobei die Schwelle individuell ist), bei weiterer Frequenzsteigerung dann Salven (Paare) und nicht-anhaltende Epochen einer polymorphen oder bidirektionalen ventrikulären Tachykardie. Feste Schwellenwerte der Herzfrequenz als diagnostische Kriterien existieren nicht – Sequenz und Geschwindigkeit des Arrhythmieprogressus variieren von Patient zu Patient.

Die bidirektionale VT zeigt eine gesetzmäßige Alternanz der Polarität und der elektrischen Achse des QRS-Komplexes von Schlag zu Schlag, typischerweise um etwa 180°. Dies wird in allen verfügbaren Ableitungen des 12-Kanal-EKGs beurteilt; die inferioren Ableitungen (II, III, aVF) zeigen die Alternanz oft besonders anschaulich, sind jedoch für die Diagnose nicht zwingend erforderlich. Die polymorphe VT zeigt sich durch in Form und Amplitude chaotisch wechselnde QRS-Komplexe ohne geordnete Alternanz. Beide Varianten können in Kammerflimmern degenerieren. Das Beenden der Belastung vermindert ventrikuläre Ektopien häufig, garantiert jedoch kein rasches Ende der VT – diese kann persistieren oder rezidivieren, und bei anhaltender stabiler VT ist eine Notfallbehandlung nach den Leitlinien für Tachyarrhythmien erforderlich. Betablocker sind in diesem Kontext die Basis der prophylaktiven Therapie und kein universelles Mittel zur akuten Durchbrechung einer bereits eingetretenen VT.

Mechanismus

Die Pathogenese der CPVT basiert auf Mutationen in Genen, die die Kalziumfreisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum von Kardiomyozyten regulieren. Am häufigsten ist das RYR2-Gen betroffen (Ryanodinrezeptor Typ 2, autosomal-dominanter Erbgang), seltener CASQ2 (Calsequestrin, autosomal-rezessiver Erbgang) sowie TRDN (Triadin), CALM1/CALM2/CALM3 (Calmodulin) und eine Reihe weiterer, seltenerer Gene. Mutationen in Proteinen der intrazellulären Kalziumregulation, einschließlich Gain-of-Function-Varianten von RYR2 sowie Defekten von CASQ2, TRDN und anderen Proteinen, stören die Kontrolle der Kalziumfreisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum und begünstigen das Auftreten von späten Nachdepolarisationen (delayed afterdepolarizations, DAD). Bei erhöhtem Sympathikustonus und steigenden Katecholaminspiegeln verstärkt sich der pathologische diastolische Kalziumaustritt aus dem Retikulum, und überschüssiges intrazelluläres Kalzium erzeugt DADs sowie Triggeraktivität. Erreicht eine solche Depolarisation den Schwellenwert, entsteht eine ventrikuläre Extrasystole. Die durch DADs bedingte Triggeraktivität und Besonderheiten der ventrikulären Aktivierungssequenz können zu einer bidirektionalen oder polymorphen VT führen; der genaue Mechanismus der bidirektionalen VT ist komplex und lässt sich nicht auf einen einzigen Fokus reduzieren. In Ruhe reicht das abnorme Kalziumleck in der Regel nicht für nennenswerte DADs und Arrhythmien aus; unter Katecholaminstimulation verstärkt es sich und wird arrhythmogen – daher steigen Wahrscheinlichkeit und Komplexität ventrikulärer Ektopien mit zunehmender adrenerger Belastung, wenngleich diese Abhängigkeit nichtlinear ist und nicht durch eine Verlängerung der Refraktärzeit oder Repolarisation wie beim Long-QT-Syndrom bestimmt wird.

Ursachen

• RYR2-Mutation (häufigste Form, autosomal-dominanter Erbgang)
• CASQ2-Mutation (autosomal-rezessive Form)
• Seltenere Varianten: Mutationen von TRDN (Triadin), CALM1/CALM2/CALM3 (Calmodulin) und anderen Genen der Kalziumhomöostase
• Positive Familienanamnese bezüglich ungeklärter Synkopen, Krampfanfälle oder plötzlichen Todes im jungen Alter unter körperlicher Belastung oder starken Emotionen
• Auslösende Faktoren des konkreten Ereignisses: körperliche Belastung, Schreck, Wut, gelegentlich Schwimmen

Differenzialdiagnose

• Long-QT-Syndrom (adrenerge Form, LQT1) – wird ebenfalls durch Belastung ausgelöst; charakteristisch ist eine polymorphe VT vom Typ Torsades de pointes bei verlängertem QT-Intervall, wobei bei einem Teil der Träger das QTc-Intervall in Ruhe normal sein kann und die Trigger vom Genotyp abhängen (LQT1 wird häufig durch Belastung und Schwimmen ausgelöst)
• Torsades-de-pointes-Tachykardie – optisch ähnlich einer polymorphen VT und auftretend bei verlängertem QT-Intervall; beim erworbenen Long-QT-Syndrom ist sie häufig pausabhängig, während beim angeborenen LQTS Belastung, Schwimmen, Emotionen, plötzliche Geräusche oder Schlaf – je nach Genotyp – als Trigger wirken können
• Idiopathische polymorphe VT / Kammerflimmern – wird nach umfassendem Ausschluss struktureller Herzerkrankungen, Kanalopathien und anderer Ursachen in Betracht gezogen; ein negativer Gentest allein schließt eine CPVT nicht aus, die Diagnose kann rein klinisch bleiben
• Brugada-Syndrom – polymorphe VT / Kammerflimmern treten häufig in Ruhe oder im Schlaf auf, im Ruhe-EKG kann sich ein Brugada-Muster in V1–V2 zeigen
• Arrhythmogene kardiomyopathie des rechten Ventrikels – regionale oder globale Veränderungen des rechten Ventrikels (seltener des linken) in Echokardiographie oder MRT, T-Wellen-Inversion in V1–V3 und andere spezifische EKG-Zeichen; die ventrikuläre Tachykardie zeigt meist eine Morphologie wie bei Linksschenkelblock mit entsprechender Achse. Epsilon-Welle – seltenes und unspezifisches Zeichen mit geringer Sensitivität, das für die Diagnose nicht zwingend erforderlich ist
• Benigne ventrikuläre Extrasystolen aus dem Ausflusstrakt des rechten Ventrikels unter Belastung – typischerweise monomorphe Morphologie, progredieren gewöhnlich nicht zu einer polymorphen VT; bei komplexen oder polymorphen Ektopien ist jedoch der Ausschluss einer CPVT, struktureller Herzerkrankungen und anderer Ursachen erforderlich

Klinische Bedeutung und Taktik

CPVT ist eine der Hauptursachen für unerklärliche Synkopen und den plötzlichen Herztod bei Kindern und jungen Erwachsenen ohne strukturelle Herzerkrankung, insbesondere beim Sport oder bei starkem emotionalen Stress. Die Diagnose wird klinisch anhand des charakteristischen Phänotyps (Synkope unter Belastung/Stress) und der Ergebnisse des Belastungstests (Induktion von ventrikulärer Ektopie/VT mit ansteigender Herzfrequenz) nach Ausschluss einer strukturellen Herzerkrankung mittels Echokardiographie gestellt; genetische Tests (RYR2, CASQ2 u. a.) helfen bei der Bestätigung der Ätiologie, der Risikostratifizierung und der Untersuchung von Familienmitgliedern, wobei ein negatives Ergebnis CPVT jedoch nicht ausschließt. Der Belastungstest ist die bevorzugte Provokationsmethode; ein Katecholamin-Provokationstest (mit Epinephrin) kommt nur in spezialisierten Zentren bei Kontraindikationen oder fehlender Aussagekraft des Belastungstests in Betracht, unter Berücksichtigung der begrenzten Sensitivität, Spezifität und der Risiken des Eingriffs.

Ärztliches Vorgehen gemäß Leitlinie: Einschränkung intensiver körperlicher Belastung und des Wettkampfsports; Basistherapie mit nicht-selektiven Betablockern (häufig Nadolol) in der maximal verträglichen Dosis; bei unzureichender Kontrolle Hinzufügen von Flecainid. Die Implantation eines Kardioverter-Defibrillators (ICD) ist in der Regel indiziert nach überlebtem Herzstillstand und bei ausgewählten Patienten mit refraktären, lebensbedrohlichen Arrhythmien; es ist zu beachten, dass Schmerz oder emotionaler Stress durch ICD-Schocks einen elektrischen Sturm auslösen können, weshalb ein ICD die medikamentöse Therapie nicht ersetzt. Eine linksseitige kardiale sympathische Denervierung kann bei anhaltenden lebensbedrohlichen Ereignissen trotz optimaler Therapie oder bei Kontraindikationen dagegen erwogen werden. Solche Entscheidungen werden individuell in einem Expertenzentrum getroffen. Bei Nachweis einer pathogenen oder wahrscheinlich pathogenen Variante beim Probanden wird eine gezielte Kaskadentestung von Verwandten ersten Grades durchgeführt. Variantenträger und Verwandte mit unbekanntem/unklarem Status erhalten eine klinische Evaluation und Nachsorge mit EKG und altersentsprechendem Belastungstest; sicher variantennegative Verwandte benötigen eine solche Nachsorge bei Fehlen anderer Indikationen in der Regel nicht.

Häufige Fehler bei der Auswertung

• Ausschluss von CPVT allein auf Basis eines normalen Ruhe-EKGs — die Diagnose erfordert einen Belastungstest oder eine Provokation
• Verwechslung einer bidirektionalen VT bei CPVT mit einer Digitalisintoxikation — ähnliche Morphologie, unterschiedlicher klinischer Kontext (Medikamenteneinnahme, Alter)
• Übersehen der Diagnose bei Interpretation polymorpher Ektopien im Belastungstest als „normale Belastungsreaktion“ ohne Beurteilung der Zunahme des Schweregrads der Arrhythmie
• Messung des QTc-Intervalls unter Tachykardie und fälschlicher Schlussfolgerung eines verlängerten QT-Intervalls, was fälschlicherweise zum Long-QT-Syndrom führt
• Ausschluss von CPVT bei negativem Gentest — ein negatives Ergebnis schließt die Erkrankung nicht aus, die Diagnose kann rein klinisch gestellt werden
• Unterlassene Berücksichtigung einer Familienanamnese bezüglich plötzlichen Todes unter Belastung als wichtigem diagnostischen Hinweis

Häufig gestellte Fragen

Verwandte Begriffe

Mehr im Bereich „Kanalopathien und Kardiomyopathien“

Gesamte Rubrik

Quellen

• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
• Hampton J. The ECG in Practice
• ESC-Leitlinien zum Management von Patienten mit ventrikulären Arrhythmien und zur Prävention des plötzlichen Herztods

Lehrmaterial für Medizinstudierende und Ärzte. Ersetzt weder klinische Leitlinien noch die ärztliche Untersuchung; ein EKG wird stets im klinischen Kontext interpretiert.