تسنن مركب QRS (fQRS) على مخطط صدى القلب الكهربائي

كيف يظهر في التخطيط

يُوصَف fQRS بأنه أي خيار لموجة إضافية أو تسنن داخل مركب QRS. بالنسبة لمركب QRS الضيق (<120 مللي ثانية)، يتم تمييز عدة خيارات مورفولوجية كلاسيكياً: موجات R′ إضافية (RSR′, RSR′S′)، وتسنانين (≥2) أو أكثر على الساق الصاعدة أو الهابطة للموجة R أو S، وتسننات في حضيض الموجة S في تسريبين متجاورين لنفس المنطقة. ومن المهم أنه مع مركب QRS الضيق، لا يُعد هذا إحصاراً كاملاً للحزمة.

عندما يكون QRS ≥120 مللي ثانية، أو في حالة إحصار فرع الحزمة اليسرى/اليمنى الكامل أو التحفيز البطيني، لا توجد معايير عامة مصادق عليها لجميع خيارات QRS الواسع، وتكون القراءة الروتينية محدودة. وتكون التسننات أقل نوعية، حيث يمكن أن تكون جزءاً من الإحصار نفسه.

يُعتبر التغيير ذا دلالة إذا تكرر في تسريبين متجاورين أو أكثر لنفس المنطقة. ومن المخططات الطبوغرافية الممكنة:

في الدراسات الخاصة بـ fQRS، غالباً ما تُستخدم التسريبات الأمامية V1–V5 والجانبية I, aVL, V6. ويبقى العامل الحاسم هو وجود التشظي في تسريبين متجاورين. إن وجود تسنن فردي في تسريب واحد قليل الفائدة المعلوماتية — لذا يلزم التقييم في سياق التسريبات المجاورة والصورة السريرية.

الآلية

يستند fQRS إلى الانتشار غير المنتظم (غير المتجانس) لموجة زوال الاستقطاب عبر البطينين. وتخلق مناطق التليف، أو الندبة الناتجة عن احتشاء عضلة القلب، أو استبدال عضلة القلب المنتشر بالأنسجة الضامة، مناطق ذات توصيل بطيء وغير متزامن. وتتخطى جبهة الإثارة هذه المناطق بسرعة متفاوتة، ونتيجة لذلك لا يشكل المتجه الإجمالي لإزالة الاستقطاب موجة ناعمة واحدة، بل ينقسم إلى عدة قمم قصيرة المدة — وهذا ما يتم تسجيله كتسنن. وقد يعكس fQRS عدم تجانس التنشيط في حالة وجود ندبة أو تليف؛ إلا أن عدد وتوضع التسريبات المتشظية لا يسمحان بتقدير كمي موثوق لحجم الندبة.

الأسباب

• احتشاء عضلة القلب السابق (الندبة) — السبب الأكثر دراسة، حيث يرتبط fQRS بتوضع الندبة وفقاً لبيانات التصوير بالرنين المغناطيسي مع حقن المادة الظليلة
• مرض الشريان التاجي بدون ندبة واضحة على مخطط صدى القلب الكهربائي (تليف بؤري صقير خفي)
• اعتلال العضلة القلبية الضخمي
• اعتلال العضلة القلبية التوسعي
• اعتلال العضلة القلبية البطيني الأيمن sinh التوتر
• الساركويد القلبي
• مرض شاغاس
• خيار طبيعي لدى جزء من الأصحاء الذين لا يعانون من أمراض هيكلية في القلب (يتطلب تفسيراً بحذر)

التشخيص التفريقي

إحصار فرع الحزمة اليمنى غير الكامل — rsr′/rsR′ في V1 أو V2، وQRS بمقدار 110–119 مللي ثانية وموجة S طرفية عريضة في I, aVL, V5–V6. وقد يكون الـ RSR′ مع مركب QRS أضيق (<110 مللي ثانية) خياراً طبيعياً، ولكنه لا يتماثل مع إحصار فرع الحزمة اليمنى غير الكامل ولا يمثل المعيار القياسي لـ fQRS.

موجة إبسيلون (Epsilon wave) — إشارة منخفضة السعة تلي مركب QRS في V1–V3، وتتقع خارج المركب الرئيسي وليس داخله؛ وتُعتبر العلامة الموصوفة كلاسيكياً لاعتلال عضلة القلب البطيني الأيمن ناقصة الحساسية ولا تُمثل معياراً تشخيصياً مستقلاً.

متظاهرة إعادة الاستقطاب البطيني المبكر — ارتفاع نقطة J أو الجزء الأول من ST بمقدار ≥1 مم في تسريبين سفليين و/أو جانبيين متجاورين أو أكثر، مع تسنن أو طمس (Slurring) للجزئين الطرفيين لمركب QRS بالقرب من نقطة J، وليس تشظياً داخل الجزء الرئيسي من المركب؛ وعند وجود اشتباه سريري، يتم تقييم الأمراض الهيكلية بشكل منفصل.

علامة الكروشيه (Crochetage sign) — تسنن على ذروة الموجة R في التسريبات السفلية في حالة عيب الحاجز الأذيني، وهي ظاهرة أكثر نوعية وموضعية.

القطع المصطنع للتسجيل — الارتعاش، وتداخلات 50 هرتز تعطي تسننات غير منتظمة وغير قابلة للتكرار من مركب لآخر، على عكس المورفولوجيا المستقرة لـ fQRS.

الأهمية السريرية والتكتيكات

يُعتبر fQRS علامة غير نوعية مرتبطة بتليف عضلة القلب، وفي مجتمعات معينة بزيادة خطر الإصابة باضطرابات نظم القلب البطينية الخطيرة والموت القلبي المفاجئ، لا سيما لدى المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب السابق، واعتلالات عضلة القلب، وانخفاض الكسر القذفي للبطين الأيسر. وقد يكون fQRS علامة خطر إحصائية مستقلة في دراسات منفردة، ولكنه ليس معياراً مستقلاً مصادقاً عليه لوصف جهاز مزيل الرجفان ومتقوم نظم القلب القابل للزرع (ICD) ولا يُغني عن تصنيف المخاطر الموصى به. ولا تتطلب النتيجة المعزولة لدى شخص عديم الأعراض ولا يعاني من أمراض هيكلية في القلب أي إجراءات نوعية.

عند اكتشاف fQRS، يجدر بالطبيب تقييم النتيجة في السياق السيري: وجود مرض الشريان التاجي في السيرة المرضية، والأعراض، وبيانات تخطيط صدى القلب (الكسر القذفي، مناطق نقص الحركة). وعند الاشتباه بوجود مرض هيكلي، يُنصح بإجراء تخطيط صدى القلب، وإذا لزم الأمر، التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب مع حقن المادة الظليلة لتقييم التليف. أما لدى المرضى المصابين بأمراض قلب هيكلية مؤكدة وانخفاض الكسر القذفي، فيمكن وصف fQRS كعلامة بحثية إضافية أو مساعدة، ولكن قرارات زرع مزيل الرجفان ومتقوم نظم القلب القابل للزرع تُتخذ وفقاً للمعايير المصادق عليها للمرض، والكسر القذفي للبطين الأيسر، والأعراض، واضطرابات النظم المثبتة، وبيانات التصوير بالرنين المغناطيسي، والعوامل الجينية إن وجدت.

الأخطاء الشائعة أثناء قراءة تخطيط القلب

• تشخيص fQRS بناءً على تسريب فردي دون تأكيد في تسريب متجاور لنفس المنطقة
• الخلط بين fQRS وإحصار فرع الحزمة اليمنى غير الكامل أو المتغير الطبيعي rsr′ في V1–V2 لدى شخص سليم
• عدم أخذ عرض QRS بعين الاعتبار — فعندما يكون مركب QRS ضيقاً (<120 مللي ثانية) تُستخدم المعايير الكلاسيكية، وعندما يكون واسعاً (≥120 مللي ثانية) أو في حالة إحصار الحزمة، لا توجد معايير عامة مصادق عليها
• اعتبار القطع المصطنع أو التداخلات تسنناً حقيقياً دون تقييم إمكانية تكراره من مركب لآخر
• استخلاص النتائج حول الإنذار والتكتيكات العلاجية بناءً على نتيجة fQRS واحدة دون مراعاة الصورة السريرية والمرض وبنية القلب
• المبالغة في تقدير عدد التسريبات المتشظية كمؤشر كمي مباشر لحجم الندبة

الأسئلة الشائعة

المصطلحات ذات الصلة

المزيد في قسم «الأساسيات: الموجات، الفترات، المحاور»

القسم بأكمله

المصادر

• Das M.K., Khan B., Jacob S. et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation, 2006
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• أورلوف ف.ن. دليل تخطيط القلب الكهربائي
• AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram, 2009

مادة تعليمية لطلاب كليات الطب والأطباء. لا تحل محل التوصيات السريرية والفحص الطبي؛ يُفسر تخطيط القلب دائماً جنباً إلى جنبกับการحالة السريرية.