Fácias, septos e espaços fasciais
O elemento central da palma é a aponeurose palmar (aponeurosis palmaris), que forma a parede anterior do compartimento fascial médio. A partir de suas bordas, partem para a profundidade dos tecidos dois septos intermusculares, dividindo a mão em compartimentos fasciais:
- Septo lateral: inicialmente dirige-se verticalmente em profundidade em direção ao II osso metacarpal, depois muda de direção para horizontal. Ele se apoia sobre a superfície anterior do músculo adutor do polegar (m. adductor pollicis) e se fixa, juntamente com sua fáscia, ao III osso metacarpal.
- Septo medial: fixa-se ao V osso metacarpal.
Sob a aponeurose palmar localiza-se o espaço celular subaponeurótico. Na região distal da aponeurose, entre seus feixes longitudinais e transversais, encontram-se três orifícios comissurais. Através deles emergem as artérias digitais próprias, e o tecido adiposo sobressai sob a pele na forma de «almofadas». É precisamente através desses orifícios, ao longo dos vasos e nervos, que o espaço subaponeurótico se comunica com o tecido subcutâneo, sendo esta a via típica de propagação da infecção.
Mais profundamente aos tendões flexores encontra-se o espaço celular subtendíneo. Destaca-se também o espaço celular isolado da tenar.
Topografia dos dedos e canais osteofibrosos
A pele na superfície palmar dos dedos é espessa e firmemente fixada às estruturas subjacentes. O tecido adiposo subcutâneo possui uma característica estrutura alveolar. É formada por múltiplos septos de tecido conjuntivo (retinacula cutis) que se estendem verticalmente da pele para a profundidade.
Ao nível das falanges proximal e média localizam-se os canais osteofibrosos. Sua parede posterior é formada pelas próprias falanges dos dedos, e a anterior por feixes tendíneos espessos (ligamentos). A bainha fibrosa é reforçada de maneira desigual:
- Ligamentos anulares (ligg. annularia) — situados ao nível das diáfises das falanges. Nestas áreas, o canal é anatomicamente estreitado.
- Ligamentos cruciformes (ligg. cruciformia) — localizados na projeção das articulações interfalângicas, onde o canal, ao contrário, é alargado.
Dentro do canal osteofibroso, entre os ligamentos e o osso, encontra-se a bainha sinovial com os tendões flexores. O tendão do músculo flexor superficial dos dedos (tendo m. flexor digitorum superficialis) fixa-se à falange média, enquanto o tendão do flexor profundo (tendo m. flexor digitorum profundus) estende-se mais adiante, até a base da falange distal.
Anatomia cirúrgica dos processos purulentos
As afecções purulentas da mão exigem acessos cirúrgicos estritamente definidos. Por exemplo, no panarício subungueal com supuração de hematoma, realiza-se a trepanação da placa ungueal e, na presença de corpo estranho, sua ressecção em cunha na porção distal.
No comprometimento total da prega perisungueal, utiliza-se a operação de Kanavel. Forma-se um retalho cutâneo em formato de U, que é rebatido para expor a raiz da unha (radix unguis). Em seguida, a prega inflamada e a base da unha são ressecadas.
Para a abertura e drenagem das bainhas sinoviais dos tendões nos dedos, utilizam-se incisões específicas:
- II dedo — incisão de Klapp;
- III dedo — incisão de Ryzhikh – Fishman;
- IV dedo — incisão de Kanavel;
- V dedo — incisão de Hartel.
Em flegmões profundos, por exemplo, no flegmão do compartimento da tenar, faz-se uma incisão de 4 a 5 cm paralela e lateral à projeção do tendão do músculo flexor longo do I dedo. Se o pus se acumular na fenda celular profunda entre o músculo adutor do polegar e o primeiro músculo interósseo dorsal (m. interosseus dorsalis I), a drenagem é realizada através do acesso pela primeira comissura interdigital (do I para o II dedo).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
O que passa através dos orifícios comissurais da aponeurose palmar?
Através dos orifícios comissurais da aponeurose palmar passam o tecido adiposo, bem como as artérias e nervos digitais próprios.
- Tecido adiposo — sobressai na pele na forma de «almofadas» e comunica o tecido subcutâneo com o subaponeurótico.
- Artérias digitais próprias — emergem de sob a aponeurose para o tecido subcutâneo das superfícies laterais dos dedos.
- Nervos digitais palmares próprios (nn. digitales palmares proprii) — emergem juntamente com as artérias.
Quais compartimentos fasciais são distinguidos na superfície palmar da mão?
Na superfície palmar da mão, distinguem-se três compartimentos fasciais:
- Compartimento lateral (thenar) — contém os músculos da eminência tenar (abdutor curto, flexor curto, oponente e adutor).
- Compartimento médio (mesothenar) — contém os tendões flexores dos II–V dedos com suas bainhas sinoviais, músculos lumbricais, arcos palmares e ramos dos nervos mediano e ulnar.
- Compartimento medial (hypothenar) — contém os músculos da eminência hipotenar (abdutor, flexor curto, oponente).
Quais nervos inervam a pele da superfície palmar do I, II e III dedos?
A pele da superfície palmar do I, II e III dedos é inervada pelo nervo mediano (n. medianus). Dos seus nervos digitais palmares comuns partem os nervos digitais palmares próprios (nn. digitales palmares proprii), que se distribuem da seguinte forma:
- Três nervos originados do primeiro nervo digital palmar comum inervam ambos os lados do I dedo e o lado radial do II dedo.
- Os ramos do segundo e terceiro nervos digitais palmares comuns inervam as faces voltadas entre si dos II–III e III–IV dedos.
Quais estruturas anatômicas formam as paredes do espaço celular subaponeurótico da palma?
As paredes do espaço celular subaponeurótico da palma (spatium subaponeuroticum), que se localiza nos limites do compartimento fascial médio, são formadas pelas seguintes estruturas anatômicas:
- Parede anterior — aponeurose palmar.
- Parede posterior — tendões flexores dos dedos.
- Paredes laterais — septos intermusculares lateral e medial.
No interior deste espaço, a mais superficial é a arcada palmar superficial.
Quais bainhas sinoviais dos dedos se comunicam com as bolsas sinoviais radial e ulnar do carpo?
A bainha sinovial do tendão do flexor longo do I dedo está conectada à bainha sinovial radial, enquanto a bainha dos tendões do V dedo está conectada à bainha sinovial ulnar comum dos flexores. As bainhas sinoviais dos II–IV dedos possuem limites isolados: desde o nível das cabeças dos ossos metacarpais até as bases das falanges distais.
Para memorizar a sequência dos nervos na palma, começando pela sua superfície medial (a partir do dedo mínimo), utiliza-se a sigla UMRU.
Questões de aulas e exames
Por que o panarício na falange distal causa dor muito forte e latejante?
O tecido subcutâneo das falanges distais possui estrutura alveolar devido a septos fibrosos verticais. Na inflamação, essas traves limitam a propagação do edema lateralmente, o que leva a um aumento abrupto da pressão em um espaço confinado e a uma forte compressão das terminações nervosas.
Por onde passa o nervo ulnar na palma da mão e o que ele inerva?
O nervo ulnar (N. ulnaris) emite ramos, em particular o IV nervo digital palmar comum, na região medial do espaço subaponeurótico. Ele se divide em nervos próprios, garantindo a inervação da pele do V dedo e da superfície ulnar do IV dedo.
Como o espaço subaponeurótico da palma se comunica com o tecido subcutâneo?
A comunicação ocorre através de três orifícios comissurais na porção distal da aponeurose palmar, ao longo das artérias digitais próprias.
O que mais estudar sobre o tema
- Anatomia e funções dos músculos da eminência tenar (Thenar)
- Músculos da eminência hipotenar (Hypothenar) e sua vascularização
- Topografia e funções dos músculos profundos da mão (lumbricais e interósseos)
- Sistema de bainhas sinoviais da mão e flegmão em forma de U
- Arcos arteriais da mão (superficial e profundo)
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