Componentes articulares e biomecânica
Pela sua estrutura, a articulação do cotovelo é complexa. Dentro de uma única cápsula fibrosa, funcionam três articulações separadas, cada uma com sua forma e formada por superfícies ósseas específicas:
- Articulação umeroulnar (articulatio humeroulnaris). Pertence às articulações gínglimo (em dobradiça). É formada pela tróclea da epífise inferior do úmero e pela incisura troclear da ulna.
- Articulação umerorradial (articulatio humeroradialis). Tem forma esférica. Participam de sua formação o capítulo do úmero (capitulum humeri) e a fóvea articular localizada na cabeça do rádio.
- Articulação radioulnar proximal (articulatio radioulnaris proximalis). Trata-se de uma articulação trocoide (cilíndrica), formada pela incisura radial da ulna (incisura radialis) e pela circunferência articular da cabeça do rádio.
A forma dessas superfícies articulares em conjunto proporciona a capacidade de movimentos em torno de dois eixos. Em torno do eixo frontal ocorrem a flexão e a extensão do antebraço. Em torno do eixo vertical ocorre a rotação, ou seja, pronação (pronatio) e supinação (supinatio).
Cápsula, sistema ligamentar e pontos fracos
A cápsula da articulação do cotovelo é comum a todas as três junções. Externamente, ela é firmemente reforçada pelo sistema ligamentar, que inclui o ligamento colateral ulnar (lig. collaterale ulnare), o ligamento colateral radial (lig. collaterale radiale) e o ligamento anular do rádio (lig. anulare radii).
Apesar dos ligamentos robustos, a cápsula fibrosa apresenta áreas aplanadas ou delgadas, que na prática clínica são denominadas «pontos fracos»:
- Recesso sacciforme (recessus sacciformis. Em casos de inflamação purulenta da articulação, é exatamente aqui que o derrame se acumula. Se ocorrer uma ruptura da cápsula na região do recesso, o processo purulento inevitavelmente se espalha para o tecido celular profundo do antebraço.
- Região posterossuperior da cápsula. Localiza-se lateralmente ao processo olecraneano (olecranon). A particularidade dessa zona é que a cápsula não é absolutamente reforçada por fibras musculares.
Vale ressaltar que as bursas sinoviais localizadas na região posterior do cotovelo, em particular a bursa subcutânea do olécrano (bursa subcutanea olecrani), são isoladas e não se comunicam com a cavidade articular.
Topografia e marcos anatômicos
Na inspeção externa, os principais marcos anatômicos são o olécrano e os epicôndilos do úmero. É importante lembrar a relação espacial entre eles: o epicôndilo lateral está situado a 1 cm abaixo do medial.
A projeção da linha articular corresponde a uma linha transversal que passa de forma assimétrica:
- A 1 cm abaixo do epicôndilo lateral.
- A 2 cm abaixo do epicôndilo medial.
Ao nível do corte transversal da articulação do cotovelo, pode-se encontrar uma topografia complexa de vasos, nervos e músculos. Os principais feixes vasculonervosos incluem os vasos braquiais (a. et vv. brachiales), o nervo mediano (n. medianus) e o nervo radial (n. radialis). O nervo ulnar (n. ulnaris), junto com a artéria colateral ulnar superior, localiza-se no sulco posteromedial, onde se apoia diretamente na cápsula articular, estando coberto apenas por fáscia.
A articulação é cercada por numerosos músculos e seus tendões, incluindo o músculo braquial (m. brachialis), o bíceps braquial (m. biceps brachii) e o tríceps braquial (m. triceps brachii), o músculo pronador redondo (m. pronator teres), o braquiorradial (m. brachioradialis), entre outros.
Suprimento sanguíneo, inervação e drenagem linfática
O suprimento sanguíneo da articulação é realizado por meio de uma potente rede arterial do cotovelo — a rete articulare cubiti. Em sua formação participam ramos de três artérias principais: a braquial (a. brachialis), a radial (a. radialis) e a ulnar (a. ulnaris). A drenagem venosa ocorre pelas veias homônimas que acompanham as artérias.
A inervação da cápsula articular é assegurada por ramos dos nervos radial, mediano e ulnar. A drenagem linfática é direcionada pelas vias linfáticas profundas para os linfonodos cubitais e axilares.
Punção da articulação do cotovelo Para fins terapêuticos ou diagnósticos, a punção é realizada na zona de maior acessibilidade da cavidade articular. O ponto de acesso ideal é o local situado imediatamente abaixo da extremidade distal do tendão do m. triceps brachii. Anatomicamente, esse ponto corresponde à fossa do olécrano do úmero (fossa olecrani humeri), onde há uma ampla área da cavidade localizada logo acima do ápice do olécrano.
Colaterais arteriais da região do cotovelo
A rede colateral arterial desenvolvida (rete articulare cubiti) exerce uma função compensatória importantíssima. Sua finalidade é restaurar o fluxo sanguíneo em caso de estenose, oclusão ou laqueadura da artéria braquial principal. A rede representa um sistema de anastomoses entre os ramos descendentes (provenientes de cima) e os ramos ascendentes (provenientes de baixo).
Esquema das anastomoses da rede cubital:
| Zona da rede | Ramo superior (origem) | Ramo inferior (origem) |
|---|---|---|
| Lateral | a. collateralis radialis (de a. profunda brachii) | a. recurrens radialis (de a. radialis) |
| Posterior (média) | a. collateralis media (de a. profunda brachii) | a. interossea recurrens (de a. interossea communis) |
| Medial (feixe posterior) | a. collateralis ulnaris superior (de a. brachialis) | r. posterior a. recurrens ulnaris (de a. ulnaris) |
| Medial (feixe anterior) | a. collateralis ulnaris inferior (de a. brachialis) | r. anterior a. recurrens ulnaris (de a. ulnaris) |
Está clinicamente comprovado que a maior quantidade de colaterais entra em ação se o obstáculo ao fluxo sanguíneo estiver localizado no segmento entre a origem da artéria colateral ulnar inferior e a bifurcação da artéria braquial. Por outro lado, a alteração do fluxo sanguíneo mais crítica e desfavorável ocorre acima da origem da artéria profunda do braço (a. profunda brachii), uma vez que isso desliga completamente a principal fonte de suprimento de sangue para a rede colateral a partir de cima.
Para memorizar as anastomoses da superfície medial: «A superior vai para a posterior, e a inferior para a anterior» (a colateral ulnar superior anastomosa-se com o ramo posterior da recorrente, e a colateral ulnar inferior com o ramo anterior).
Questões de aulas e exames
Para onde o pus se propaga em caso de lesão do recesso sacciforme da articulação do cotovelo?
Em caso de ruptura da cápsula na região do recesso sacciforme, o derrame purulento propaga-se para o tecido celular profundo do antebraço.
O lúmen da bursa subcutânea do olécrano se comunica com a cavidade da própria articulação?
Não, as bursas sinoviais da região posterior do cotovelo, incluindo a bursa subcutânea do olécrano, não se comunicam com a cavidade articular.
Onde fica o local mais conveniente para realizar a punção da articulação do cotovelo?
A punção é realizada diretamente abaixo da extremidade distal do tendão do músculo tríceps braquial, o que permite que a agulha atinja a ampla porção da cápsula na região da fossa olecraneana do úmero.
Em qual nível de laqueadura da artéria braquial o prognóstico para o membro é pior?
A laqueadura mais desfavorável é aquela situada acima da origem da artéria profunda do braço (a. profunda brachii), pois nesse caso desliga-se a principal fonte sanguínea para as colaterais superiores da rede articular.
O que mais estudar sobre o tema
- Topografia detalhada dos feixes vasculonervosos no corte transversal da região do cotovelo
- Fáscia do braço e do antebraço: formação de compartimentos para os músculos que cercam a articulação
- Topografia do nervo ulnar no sulco posteromedial e seu significado clínico
- Estrutura e biomecânica da articulação radioulnar proximal em conjunto com a distal
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