Enfisema pulmonar

Etiologia e fatores de risco

O desenvolvimento da doença é desencadeado por fatores ambientais: tabagismo, agentes infecciosos, poluição do ar e diversos malefícios ocupacionais. A doença está intimamente relacionada à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que na maioria dos casos precede o desenvolvimento do enfisema.

O fator endógeno mais importante é a predisposição genética ligada ao gene M. Em fenótipos patológicos (PiZZ, PiSS), ocorre uma deficiência congênita de $\alpha_1$-antitripsina, o principal protetor do tecido pulmonar contra a destruição enzimática.

Patogênese: como os pulmões são destruídos

A base da morfogênese do enfisema obstrutivo crônico envolve dois processos principais que, no final, fundem-se em um:

1. Desequilíbrio entre proteases e antiproteases. A infiltração inflamatória (histiócitos, leucócitos polimorfonucleares, plasmócitos) e a ativação de macrófagos alveolares levam à liberação de citocinas (IL-8, IL-5). Fatores danosos são gerados: espécies reativas de oxigênio, catepsinas, metaloproteinases e elastase. Normalmente, a elastase é neutralizada pela $\alpha_1$-antitripsina, que é sintetizada por hepatócitos e células de Clara. Na sua deficiência (devido à genética ou à morte das células de Clara no contexto de bronquite crônica), ocorre a lise das fibras elásticas dos septos interalveolares.
2. Mecanismo valvular (de válvula). Desenvolve-se no contexto de obstrução acentuada dos brônquios finos por tampões mucosos ou exsudato. Na inspiração, o ar entra livremente nos alvéolos, mas na expiração o lúmen se estreita. O ar residual se acumula e hiperdistende as estruturas do ácino.

Classificação e tipos morfológicos

Globalmente, distinguem-se 7 tipos de enfisema: obstrutivo crônico, focal crônico, perifocal (cicatricial), vicariante (compensatório), senil, intersticial e idiopático.

Dependendo da localização das alterações no interior do ácino, distinguem-se 4 variantes morfológicas:

• Centroacinar. Apenas as regiões centrais estão dilatadas (bronquíolos respiratórios, ductos alveolares). A periferia dos lóbulos está preservada. A insuficiência ventilatória desenvolve-se tardiamente graças às elevadas capacidades compensatórias do tecido.
• Panacinar. Todo o ácino é envolvido por inteiro. Caracteriza-se pelo colapso dos capilares, esclerose dos septos e desenvolvimento de bloqueio da barreira alvéolo-capilar. O resultado é o desenvolvimento rápido de insuficiência respiratória grave.
• Parasseptal (bolhosa). Apenas a parte distal do ácino está alterada. É frequentemente encontrada nos lobos superiores, subpleuralmente ou ao redor de focos de pneumosclerose. Formam-se grandes cistos aéreos (bolhas) com diâmetro de até vários centímetros.
• Irregular. Comprometimento desigual do ácino, geralmente sem manifestações clínicas evidentes.

Anatomia patológica e complicações

Achados macroscópicos: Os pulmões estão drasticamente aumentados de tamanho, cobrindo o mediastino anterior com suas bordas. O tecido é insuflado, pálido, macio e não colaba ao abrir a cavidade torácica. Ao corte, ouve-se um rangido característico e, dos lúmenes brônquicos, exsudato mucopurulento é expelido sob pressão.

Achados microscópicos: Os alvéolos estão dilatados e aplanados, com septos atenuados. Observa-se lise e fragmentação da arcada elástica. Nas aberturas dos alvéolos, forma-se hipertrofia e hiperelastose das placas de reforço (espessamento dos feixes músico-elásticos).

Complicações: A redução do fluxo sanguíneo alvéolo-capilar e sua esclerose causam distúrbios na microcirculação da circulação pulmonar. Uma cascata letal é acionada: hipertensão pulmonar $\rightarrow$ hipertrofia do ventrículo direito $\rightarrow$ desenvolvimento de cor pulmonale (cor pulmonale). O desfecho da doença é a insuficiência cardiorrespiratória progressiva, exigindo oxigenoterapia obrigatória.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Fenótipos genéticos da deficiência de $\alpha_1$-antitripsina (PiZZ, PiSS, PiMM)
• O papel das citocinas (IL-8, IL-5) e das espécies reativas de oxigênio na morfogênese do enfisema
• Mecanismos de formação do bloqueio da barreira alvéolo-capilar no enfisema panacinar
• Diferenças entre o enfisema obstrutivo crônico, o perifocal (cicatricial) e o vicariante
• O papel da descamação e da transformação de células caliciformes do epitélio brônquico na patogênese

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