Asma brônquica

Classificação e etiologia

A asma brônquica é dividida em dois grupos principais, além de apresentar várias formas específicas:

1. Exógena (atópica). O tipo mais frequente, geralmente com início na infância. Baseia-se na predisposição genética para atopia. Os gatilhos são alérgenos ambientais (pólen, poeira doméstica, fatores alimentares). Na anamnese, frequentemente observa-se histórico familiar positivo, e as crises são acompanhadas de rinite alérgica, eczema ou urticária.
2. Endógena (não reagínica). Variante idiopática, desencadeada por infecções virais ou poluentes (ozônio, dióxido de nitrogênio, dióxido de enxofre). Os níveis de IgE no sangue permanecem normais e o histórico familiar é negativo. Acredita-se que os vírus danifiquem a mucosa e reduzam o limiar de sensibilidade dos receptores do nervo vago.
3. Iatrogênica (induzida por aspirina). Desenvolve-se em indivíduos predispostos ao uso de aspirina e outros AINEs. Os medicamentos bloqueiam a via da ciclooxigenase no metabolismo do ácido araquidônico. Como resultado, o processo é desvia-se para a via da lipoxigenase, levando a uma liberação massiva de leucotrienos e a um broncoespasmo potente.
4. Ocupacional. Ocorre pelo contato regular com agentes nocivos no trabalho: vapores (resinas epóxi), gases (tolueno) ou poeiras (algodão, madeira, sais de platina). Requer sensibilização prévia.

Patogênese e mecanismos celulares

A base da asma atópica clássica é uma reação de hipersensibilidade do tipo I mediada por IgE. Os principais reguladores do processo são os linfócitos T auxiliares do tipo 2 (Th2). Eles produzem citocinas-chave:

• IL-4 — desencadeia a produção de imunoglobulinas E (IgE).
• IL-5 — recruta e ativa eosinófilos.
• IL-13 — estimula a produção excessiva de muco.

As IgE sintetizadas fixam-se na superfície dos mastócitos. Na inalação do alérgeno, ocorre a ligação cruzada desses anticorpos. Os mastócitos sofrem degranulação instantânea, liberando mediadores. Isso leva à abertura das junções intercelulares da mucosa: o antígeno penetra profundamente nos tecidos, entrando em contato com novos mastócitos. O epitélio passa a secretar quimiocinas, intensificando o influxo de leucócitos.

Os eosinófilos desempenham um papel especial. Eles liberam a proteína básica principal e a proteína catiônica, que são diretamente tóxicas para o epitélio respiratório. A peroxidase eosinofílica causa estresse oxidativo, e as próprias células sintetizam novas porções de leucotrienos, mantendo a inflamação mesmo sem contato repetido com o alérgeno.

Quadro clínico e mediadores inflamatórios

Uma crise típica dura de uma a várias horas. O paciente apresenta dispneia expiratória grave (dificuldade para expirar) e sibilância. O ar penetra livremente nos pulmões, mas não consegue sair devido ao broncoespasmo e ao muco espesso. Desenvolve-se hiperventilação progressiva das regiões distais. No período intercrítico, a respiração é livre, embora a espirometria possa registrar alterações leves.

Os sintomas são decorrentes da ação dos mediadores:

• Leucotrienos ($C_4, D_4, E_4$) causam broncoconstrição persistente, edema e secreção de muco.
• Acetilcolina (via nervo vago) contrai diretamente a musculatura lisa.
• Histamina e prostaglandina $D_2$ potencializam o espasmo e dilatam os vasos sanguíneos.

A resposta ocorre em duas fases: aguda (desenvolve-se em minutos) e tardia (inicia-se após 4 a 8 horas e dura até um dia).

Se a crise não for revertida por medicamentos (broncodilatadores, corticosteroides) e se estender por dias ou semanas, surge o estado de mal asmático (status asthmaticus). Esta é uma complicação perigosa com hipóxia grave, hipercapnia e acidose, que pode ser fatal. No entanto, na maioria dos casos, o curso crônico da doença leva à incapacidade e não à morte.

Anatomia patológica e remodelamento

As alterações morfológicas são mais bem estudadas em pacientes que morreram de estado de mal asmático. Macroscopicamente, os pulmões estão excessivamente insuflados devido ao ar retido, veem-se áreas de pequenas atelectasias, e os brônquios estão obstruídos por rolhas mucosas viscosas.

Microscopicamente, encontram-se na muco espirais de Curschmann (filamentos espiralados de epitélio descamado) e cristais de Charcot-Leyden (acúmulos de proteínas cristalizadas de eosinófilos). As paredes dos brônquios estão densamente infiltradas por eosinófilos.

A inflamação crônica (do tipo Th2) conduz inevitavelmente ao remodelamento das vias aéreas. Esse processo pode iniciar anos antes dos primeiros sintomas clínicos. Sua base é a predisposição genética (por exemplo, expressão do gene ADAM33 por fibroblastos e células musculares lisas).

Componentes do remodelamento:

1. Espessamento da membrana basal do epitélio brônquico.
2. Edema crônico e infiltração da mucosa por mastócitos e eosinófilos.
3. Hipertrofia das glândulas submucosas.
4. Hipertrofia de células musculares lisas e deposição de colágeno sob o epitélio.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Papel das interleucinas (IL-4, IL-5, IL-13) no desenvolvimento da resposta alérgica
• Mecanismos de formação das fases precoce e tardia da resposta asmática
• Ação tóxica das proteínas eosinofílicas sobre o epitélio respiratório
• Patogênese da forma não reagínica (não atópica) da doença
• Fatores genéticos e o papel do gene ADAM33 no remodelamento brônquico

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