Metabolismo normal da bilirrubina
A compreensão da patogênese da icterícia é impossível sem o conhecimento das etapas do metabolismo do pigmento. O processo ocorre em três fases principais:
- Fase pré-hepática (no sangue). A principal fonte (85%) é a degradação fisiológica dos eritrócitos no sistema reticuloendotelial. A bilirrubina indireta (não conjugada) resultante é insolúvel em água, portanto, para ser transportada, liga-se firmemente à albumina. Nessa forma, ela não consegue atravessar o filtro renal.
- Fase intra-hepática. Na membrana do hepatócito, o complexo se dissocia. A bilirrubina livre penetra na célula, onde, sob a ação da UDP-glucuronosiltransferase, é conjugada com o ácido glucurônico. Forma-se a bilirrubina direta (conjugada) — ela é atóxica, solúvel em água e pronta para ser excretada.
- Fase intestinal (excreção). A fração conjugada chega ao intestino com a bile, onde as bactérias a convertem em urobilinogênios. A maior parte é oxidada a estercobilina (que confere às fezes a cor marrom). Cerca de 1% é reabsorvida para o sangue e excretada pelos rins na forma de urobilina.
Avaliação clínica e semiologia
À medida que os níveis de bilirrubina aumentam, os tecidos adquirem coloração amarelada não simultaneamente, mas em uma sequência estrita:
- Primeiro, as escleras ficam amarelas.
- Em seguida, altera-se a cor da mucosa do palato mole e do frênulo da língua.
- Depois, coram-se a face, as palmas das mãos e as plantas dos pés.
- Por fim, ocorre a coloração total da pele.
É importante lembrar dos fatores que influenciam a visualização. Edemas decorrentes de hipoproteinemia, anemia e obesidade acentuada podem mascarar a icterícia. Por outro lado, em pacientes magros com musculatura desenvolvida, a pigmentação é muito mais perceptível. A icterícia de longa data pode alterar o tom: de esverdeado (devido ao acúmulo de biliverdina) a castanho-acinzentado.
Diagnóstico diferencial das icterícias adquiridas
Na prática clínica, as formas adquiridas são as mais comuns, sendo habitualmente divididas em três classes patogenéticas.
| Característica | Supra-hepática (hemolítica) | Hepatocelular (parenquimatosa) | Sub-hepática (obstrutiva) |
|---|---|---|---|
| Cor da pele | Amarelo-limão | Amarelo | Amarelo-escuro, terroso |
| Prurido cutâneo | Ausente | Possível | Intenso, com escoriações |
| Sangue (bilirrubina) | Indireta aumentada | Mista (predomínio da direta) | Direta aumentada |
| Fezes | Escuras (pleiocromia) | Hipocólicas ou acentuadamente pálidas | Acolhicas (em massa de vidraceiro) |
| Urinas | Escura (urobilina alta) | Escura (bilirrubina direta + urobilina) | Cor de «cerveja escura», sem urobilina |
Na icterícia hemolítica, o fígado simplesmente não consegue processar o enorme volume de pigmento proveniente das hemácias destruídas. Na parenquimatosa (vírus, álcool), os próprios hepatócitos são danificados, o que leva ao refluxo (regurgitação) de bilirrubina direta para a corrente sanguínea. Na icterícia obstrutiva (cálculos, tumores), o fluxo biliar é fisicamente bloqueado, o que também leva à regurgitação da fração conjugada.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais outras síndromes hereditárias, além de Crigler-Najjar, cursan com aumento da bilirrubina indireta?
A síndrome que cursa com o aumento da bilirrubina indireta (não conjugada), além da síndrome de Crigler-Najjar, é a síndrome de Gilbert.
- Síndrome de Gilbert é uma enzimopatia hereditária (padrão de herança autossômico dominante) caracterizada por um aumento moderado nos níveis sanguíneos de bilirrubina indireta.
Esse distúrbio é causado pela redução na captação de bilirrubina pelos hepatócitos e por um defeito subsequente na sua conjugação devido à diminuição da atividade enzimática.
Quais enzimas sanguíneas (marcadores de colestase) aumentam na icterícia obstrutiva?
Na icterícia obstrutiva (sub-hepática), observa-se um aumento na atividade de enzimas no sangue que servem como marcadores da síndrome colestática.
- Fosfatase alcalina (FA) — seu aumento máximo é característico de lesão dos ductos biliares na obstrução mecânica.
- Gama-glutamiltransferase (GGT, ou gama-glutamiltranspeptidase) — enzima cuja atividade aumenta significativamente em afecções que levam à estase biliar.
Na colestase acentuada decorrente de icterícia obstrutiva, os níveis de FA e GGT elevam-se drasticamente.
De que maneira o urobilinogênio do intestino retorna ao sangue?
O urobilinogênio retorna ao sangue por meio da reabsorção intestinal para o sistema da veia porta.
Após ser reabsorvido no intestino, parte do urobilinogênio entra no sangue da veia porta (v. portae) e dirige-se ao fígado, onde pode ser reexcretado na bile; isso corresponde à circulação enterohepática. Uma pequena fração chega à circulação sistêmica, é filtrada pelos rins e excretada na urina como urobilina.
Para lembrar facilmente da sequência de aparecimento da icterícia, utilize a regra «de cima para baixo e de dentro para fora»: Escleras → Mucosa bucal → Face e palmas → Pele de forma generalizada.
Questões de aulas e exames
Por que na icterícia obstrutiva a urina é escura, mas não contém urobilina?
Devido ao bloqueio dos ductos, a bile não chega ao intestino; portanto, o urobilinogênio simplesmente não é formado e não pode ser reabsorvido para o sangue. A cor escura da urina deve-se exclusivamente à bilirrubina conjugada (direta), que, devido à sua hidrossolubilidade, atravessa facilmente o filtro renal.
Como diferenciar a icterícia verdadeira da carotenemia?
O principal sinal de diagnóstico diferencial é a cor das escleras. Na icterícia alimentar (falsa) causada pelo excesso de caroteno, apenas a pele se colore, enquanto as escleras permanecem absolutamente brancas.
Qual é o perigo da síndrome de Crigler-Najjar?
Trata-se da ausência hereditária da enzima glucuronosiltransferase. Por esse motivo, desde os primeiros dias de vida, há um aumento rápido nos níveis de bilirrubina não conjugada tóxica, que atravessa a barreira hematoencefálica e causa grave lesão cerebral (icterícia nuclear).
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos de formação da colestase intracelular e o fenômeno da regurgitação.
- Hiperbilirrubinemias funcionais hereditárias (síndromes de Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor).
- O papel das enzimas (ALT, AST, FA, GGT) no diagnóstico diferencial de citolise e colestase.
- Métodos instrumentais (ultrassonografia, tomografia computadorizada, CPRE) para determinar o nível de bloqueio distal e alto na obstrução.
- Etiologia das icterícias hemolíticas: da anemia por deficiência de vitamina B12 a infecções (malária).
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