Algoritmo do exame físico
Para um diagnóstico preciso, é extremamente importante seguir a sequência correta dos métodos de exame. A violação do algoritmo pode levar a conclusões erróneas.
- Inspeção geral do paciente.
- Inspeção da região abdominal.
- Percussão (permite estimar de forma aproximada o tamanho dos órgãos).
- Palpação do fígado (método principal, mas realizado estritamente após a percussão).
- Exame do baço (realizado no próprio final).
Essa abordagem permite que o médico colete primeiro o máximo de informações visuais, delimite os contornos dos órgãos e só então passe para o contato tátil.
Máscaras sistêmicas das doenças hepáticas
Lesões crônicas, como hepatite ativa ou cirrose, podem se manifestar sob a máscara de doenças sistêmicas do tecido conjuntivo. Por causa disso, a doença hepática pode imitar o lúpus eritematoso sistêmico, a artrite reumatoide ou a esclerodermia.
Principais manifestações extra-hepáticas:
- Síndrome articular: artralgias ou artrites persistentes.
- Distúrbios vasculares: fenômeno de Raynaud (palidez, «dedos mortos»).
- Síndrome seca (de Sjögren): deficiência de saliva (xerostomia), olhos secos, cáries múltiplas.
- Febre: nas hepatites ela tem origem não infecciosa, ao contrário da febre em pico com calafrios, característica da colangite purulenta ou de abscesso.
Para confirmar a lesão hepática primária nesses casos complexos, são necessários uma anamnese detalhada e a realização de biópsia.
Sinais e estigmas «hepáticos» na pele
Os sinais externos permitem não apenas suspeitar de patologia hepática, mas também sugerir sua etiologia.
Manifestações específicas dependendo da etiologia:
- Doença alcoólica: telangiectasias na zona do colarinho, palmas avermelhadas (eritema palmar), ginecomastia, «fácies alcoólica» com parotidite gigante (aumento das glândulas parótidas) e contratura de Dupuytren.
- Colestase (distúrbio do fluxo biliar): marcas de arranhaduras devido ao prurido, hiperpigmentação, bem como xantomas e xantelasmas (depósitos de lipídios, frequentemente nas pálpebras).
- Insuficiência hepatocelular: icterícia intensa, síndrome hemorrágica (petéquias, equimoses devido à redução da síntese de protrombina), hálito hepático (fetor hepaticus) e tremor.
- Hepatite crônica/cirrose: baqueteamento digital («dedos em baquete de tambor»).
Vale destacar separadamente as telangiectasias (aranhas vasculares). São dilatações de capilares ao redor de uma arteríola central. Se pressionarmos o centro dessa aranha, ela empalidece. Visualmente, o fenômeno lembra o padrão de uma nota de dinheiro.
Inspeção da região abdominal
A inspeção direcionada do hipocôndrio direito e do epigástrio é mais informativa em pacientes com parede abdominal delgada (astênicos).
O que pode ser identificado na avaliação visual:
- Assimetria e abaulamento: ocorrem em caso de hepatomegalia acentuada, grandes tumores, abscessos ou cistos hidáticos.
- Redução da mobilidade respiratória: a metade direita do abdome pode participar menos do ato respiratório.
- Pulsação hepática: oscilação síncrona com o pulso, que ocorre devido à regurgitação sanguínea na insuficiência tricúspide.
- Abaulamento da vesícula biliar: perceptível em casos de hidropsia ou empiema.
- Sinais de hipertensão portal: ascite (associada à atrofia dos membros), umbigo abaulado e rede de veias subcutâneas dilatadas («cabeça de medusa»).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são as dimensões hepáticas normais segundo Kurlov?
Os tamanhos normais do fígado segundo Kurlov são de cerca de 9 cm, 8 cm e 7 cm, dependendo da linha de mensuração.
- Primeiro tamanho — cerca de 9 cm (determinado na linha hemiclavicular direita).
- Segundo tamanho — cerca de 8 cm (determinado na linha mediana anterior).
- Terceiro tamanho — cerca de 7 cm (determinado no rebordo costal esquerdo).
Por quais linhas topográficas a percussão é realizada para determinar o limite superior do fígado?
A percussão para determinar o limite superior do fígado é realizada apenas na linha hemiclavicular direita. Para os demais tamanhos, o ponto superior é determinado de forma convencional e não é buscado por percussão:
- Linha mediana — o ponto superior não é determinado por percussão devido ao esterno, sendo estabelecido traçando-se uma linha horizontal a partir do ponto superior do primeiro tamanho.
- Rebordo costal esquerdo — o ponto superior não é percutido, pois corresponde ao ponto superior do segundo tamanho (projetado a partir dele).
Regra de sequência: Inspeção → Abdome → Percussão → Fígado (palpação) → Baço. A palpação do fígado é sempre a penúltima, antes do baço.
Questões de aulas e exames
Por que ocorrem hematomas e tendência a sangramentos na cirrose?
A síndrome hemorrágica ocorre porque o fígado afetado deixa de sintetizar fatores de coagulação (principalmente a protrombina). A situação é adicionalmente agravada pela trombocitopenia decorrente do hiperesplenismo.
Como diferenciar uma telangiectasia de uma erupção cutânea comum?
A telangiectasia apresenta uma arteríola central («corpo») e capilares irradiados («pernas»). O principal sinal diferencial é que, ao pressionar o centro, a aranha vascular empalidece temporariamente e desaparece.
Qual é o mecanismo de desenvolvimento do «eritema palmar» e da ginecomastia?
Esses sintomas estão associados à insuficiência hepatocelular. Um fígado saudável destrói o excesso de hormônios, enquanto o fígado doente não consegue lidar com isso, levando à hiperestrogenemia (excesso de estrogênios).
O que mais estudar sobre o tema
- Palpação do fígado: técnica e avaliação das características da borda
- Síndrome de hipertensão portal: patogênese e quadro clínico
- Grandes síndromes hepáticas: insuficiência hepatocelular
- Doença de Wilson e outras alterações genéticas
- Mecanismos de formação da ascite na cirrose
Estude o tema completo no curso «Propedêutica»
Aqui está um resumo. No curso, você encontra tudo o que é cobrado em aula e na prova.
- Guia metodológico completo sobre o tema «Exame físico nas doenças do sistema hepatobiliar» e outras 3.152 páginas da disciplina
- Exercícios e testes após cada tópico — como no colóquio
- Tutor de IA responderá a perguntas sobre o tópico a qualquer momento
- 113 videoaulas sobre a disciplina
Outros tópicos da seção «Fígado, vias biliares e baço»
Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.