Síndrome dolorosa
Os pacientes queixam-se mais frequentemente de pressão e sensação de peso no hipocôndrio direito. Do ponto de vista patogenético, distinguem-se quatro variantes do desenvolvimento da síndrome dolorosa:
- Distensão da cápsula de Glisson. Está associada ao aumento do volume do órgão (hepatomegalia). Um exemplo típico é a estase sanguínea na insuficiência cardíaca (formação de fibrose cardíaca ou cirrose).
- Irritação peritoneal (dores peritoneais). Observa-se em peris-hepatites (tumores, abscessos com envolvimento da cápsula) ou pericolecistites. A dor é de caráter intenso, irradia-se para cima, para a região do ombro direito, e intensifica-se acentuadamente à palpação do hipocôndrio direito.
- Patologia das vias biliares. O espasmo da musculatura lisa durante a progressão de um cálculo provoca cólica biliar (hepática) — dor insuportável e súbita com irradiação para cima. A discinesia (distúrbio da motilidade) ou inflamação crônica (colecistite) provocam dores obtusas e em peso. Sinais específicos de colecistite são a dor no ponto vesicular (intersecção do arco costal e da borda lateral do músculo reto abdominal) e o sinal do frênico positivo.
- Patologia concomitante do trato gastrointestinal. As dores podem ser causadas pela associação de úlcera péptica ou pancreatite crônica.
Dispepsia e manifestações abdominais
Queixas específicas estão frequentemente associadas ao refluxo de bile para as porções superiores do trato digestivo (refluxo gastroesofágico e duodenogástrico):
- Distúrbios dispépticos. É característico um sabor desagradável, frequentemente amargo, na boca, náusea persistente e eructação. O vômto surge como um sintoma frequente, sendo que o fator desencadeante é o consumo de alimentos gordurosos ou fritos. Critério diagnóstico importante: na cólica biliar, o vômto não traz alívio ao paciente.
- Distúrbios intestinais. Observa-se meteorismo acentuado, bem como alternância entre diarreia e constipação.
- Alterações abdominais. O acúmulo de líquido livre na cavidade abdominal (ascite) manifesta-se por queixas do paciente de aumento rápido do volume abdominal e ganho de peso não motivado.
Icterícia e prurido cutâneo
A alteração do fluxo biliar (obstrução intra-hepática ou extra-hepática dos ductos biliares) leva ao desenvolvimento da síndrome de colestase e a manifestações evidentes:
- Prurido cutâneo (pruritus cutaneus). Pode atingir um grau extremo de intensidade. Retira o repouso do paciente, pois se intensifica ao máximo durante o período noturno, levando à insônia. Ao exame físico, identificam-se sinais objetivos — múltiplas lesões de coçadura (escoriações), que acarretam risco direto de infecção secundária da pele.
- Icterícia (icterus). Durante a anamnese, é importante questionar detalhadamente o paciente sobre a dinâmica de desenvolvimento (momento de aparecimento e velocidade de progressão), sintomas abdominais concomitantes (dor, náusea, anorexia). Também são avaliadas as manifestações sistêmicas: presença de febre, calafrios e perda ponderal. A anamnese epidemiológica é obrigatória para identificar o risco de transmissão parenteral de infecção (transfusões de sangue, presença de tatuagens).
Distúrbios somáticos gerais e encefalopatia
As queixas de «mal-estar geral» na patologia hepática têm uma base fisiopatológica estrita — alteração da função de desintoxicação e acúmulo de toxinas. Isso leva a lesões do sistema nervoso central e ao desenvolvimento de encefalopatia hepática.
- Manifestações iniciais. O paciente queixa-se de diminuição do apetite, cefalgia (dor de cabeça), fadiga imotivada e irritabilidade constante.
- Aumento da intoxicação. Surge uma inversão característica do sono: sonolência diurna insuperável associada paradoxalmente a insônia noturna.
- Estágio grave. O grau extremo de desenvolvimento da síndrome é o coma hepático (perda completa da consciência).
Além dos sintomas neurológicos, os doentes frequentemente relatam distúrbios endócrinos, tais como dismenorreia persistente e diminuição acentuada da libido ou da potência.
Hemorragias gastrointestinais
O aparecimento de sangue é uma complicação grave, associada primariamente à estase sanguínea no sistema da veia porta. A hipertensão portal provoca varizes e alterações tróficas da mucosa, o que leva a hemorragias.
- Vômito com sangue (haematemesis). O aparecimento de sangue vivo inalterado no vômito indica ruptura de varizes esofágicas ou gastrite erosiva aguda.
- Melena. Fezes pretas e competas (em borra de café) indicam sangramento do trato gastrointestinal superior. As causas podem ser gastrite alcoólica, esofagite erosiva ou síndrome de Mallory-Weiss (lacerações da mucosa do esôfago e estômago decorrentes de vômitos intensos).
- Hematoquezia. Sangue vivo nas fezes é um sinal característico de hemorragias hemorroidárias.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
O que é o sinal do frênico e como ele é investigado na colecistite?
O sinal do frênico na inflamação crônica da vesícula biliar (colecistite) é um ponto doloroso específico: sensibilidade à palpação entre os feixes do músculo esternocleidomastóideo à direita. A colecistite crônica também se caracteriza por dores em peso ou obtusas no hipocôndrio direito.
Qual é a patogenese do desenvolvimento de ascite nas doenças do sistema hepatobiliar?
A patogenese da ascite na cirrose hepática é composta por dois elos principais e fatores adicionais.
- Hipertensão portal — leva à congestão dos sinusoides hepáticos, aumento da pressão nos vasos linfáticos intra-hepáticos e extravasamento de líquido através da cápsula hepática para a cavidade abdominal.
- Vasodilatação arterial esplâncnica — causa um tipo de circulação hiperdinâmica, hipoperfusão orgânica periférica e diminuição do volume circulante efetivo.
Mecanismos compensatórios que agravam a ascite:
- A ativação de vasoconstrictores (SRAA, sistema nervoso simpático, secreção de vasopressina) leva à retenção de sódio e água.
- A alteração do catabolismo hormonal no fígado leva ao aumento da concentração sérica de renina, aldosterona, angiotensina e vasopressina.
- Hipoalbuminemia reduz a pressão oncótica plasmática, contribuindo para o acúmulo de líquido livre.
Para memorizar as características da cólica biliar, utilize a regra dos 4 S: Súbita, Subida (irradiação), Saída (vômito), mas sem Salvação (não traz alívio).
Questões de aulas e exames
Qual é a característica do vômito na cólica biliar?
Ao contrário de muitas outras doenças do trato gastrintestinal, o vômito na cólica biliar não traz alívio ao paciente.
Como o sono se altera na encefalopatia hepática?
A encefalopatia hepática caracteriza-se pela inversão do sono: o paciente sofre de sonolência insuperável durante o dia e padece de insônia à noite.
Por que ocorre dor no hipocôndrio direito na insuficiência cardíaca?
Devido à estase sanguínea, o fígado aumenta de volume (surge hepatomegalia). Isso leva à distensão da cápsula de Glisson do órgão, o que de fato provoca as sensações dolorosas.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos de desenvolvimento da hipertensão portal
- Diagnóstico diferencial das hemorragias gastrointestinais (varizes esofágicas e síndrome de Mallory-Weiss)
- Patogenese dos refluxos duodenogástrico e gastroesofágico
- Anamnese epidemiológica na síndrome ictérica
- Estágios da encefalopatia hepática
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