Classificação das patologias hepatobiliares
No início da investigação diagnóstica, o médico avalia o espectro de possíveis patologias, que são divididas em dois grupos principais:
- Lesões difusas crônicas: Possuem a maior importância clínica na prática rotineira. Incluem hepatites crônicas e cirroses hepáticas. Este grupo também abrange patologias das vias biliares: colangites e colecistites (calculosas e acalculosas).
- Lesões focais: Sua identificação é criticamente importante para o diagnóstico diferencial. Podem ter origem infecciosa ou parasitária (equinococose, abscesso hepático). Os processos oncológicos merecem atenção especial — tumores primários (carcinoma hepatocelular) e acometimento metastático.
Avaliação da hepatomegalia pelas propriedades da borda
O aumento verdadeiro do órgão (hepatomegalia) exige palpação cuidadosa. As causas principais incluem insuficiência cardíaca congestiva, hepatites, cirrose e oncologia. A característica da borda palpável do fígado desempenha um papel fundamental.
| Patologia | Consistência e borda | Sensibilidade | Sinais específicos |
|---|---|---|---|
| Insuficiência cardíaca congestiva | Borda arredondada | Doloroso (devido à distensão da cápsula) | Refluxo hepatojugular: a pressão sobre o fígado causa turgência da veia jugular direita (sinal de estase na grande circulação) |
| Cirrose hepática | Consistência mais firme, borda e superfície irregulares | Geralmente indolor | Não identificados |
| Oncologia (carcinoma hepatocelular) | Acentuado endurecimento do tecido | - | Sinal do «fígado com consistência de pedra» |
Algoritmo laboratorial: icterícia e enzimas
A triagem inicial dos pacientes começa com a avaliação da bilirrubina. A icterícia hemolítica é a mais facilmente identificada, caracterizada pelo aumento isolado da fração de bilirrubina não conjugada. A principal dificuldade clínica é a diferenciação entre as icterícias parenquimatosa e obstrutiva, uma vez que ambas apresentam elevação da bilirrubina conjugada.
As enzimas servem como base para a diferenciação:
- Síndrome de citólise: Reflete lesão direta dos hepatócitos. Manifesta-se pelo aumento predominante de aminotransferases (ALT, AST).
- Síndrome de colestase: Indica lesão das vias biliares. O principal marcador é a elevação predominante da fosfatase alcalina (FA).
- Lesão mista: Observa-se aumento simultâneo de ALT, AST, FA e GGT. Um exemplo típico é a cirrose biliar primária, na qual tanto os hepatócitos quanto o sistema biliar são afetados.
Manifestações sistêmicas (extra-hepáticas)
Doenças crônicas (cirrose, hepatite ativa) frequentemente mascaram-se como doenças sistêmicas do tecido conjuntivo. A doença hepática pode manifestar-se apenas com estes sintomas, imitando totalmente o lúpus eritematoso sistêmico (LES), a esclerodermia ou a artrite reumatoide. Para a verificação da lesão primária, são necessários uma anamnese minuciosa e biópsia.
Principais máscaras extra-hepáticas:
- Febre: Nas cirroses e hepatites, possui origem não infecciosa. Importante: na colecistite, colangite ou abscesso, a febre é infecciosa (em picos, com calafrios e sudorese profusa).
- Síndrome sicca (síndrome de Sjögren): Inclui falta de saliva (xerostomia), deficiência de lágrimas (ceratoconjuntivite seca) e cáries múltiplas.
- Distúrbios vasculares: Uma manifestação clássica é o fenômeno de Raynaud («dedos mortos»).
- Síndrome articular: Os pacientes queixam-se de artralgias persistentes ou artrite.
CAChF: Citólise — Aminotransferases (ALT, AST); Colestase — Fosfatase alcalina (FA).
Questões de aulas e exames
Como diferenciar a febre da hepatite da febre por abscesso hepático?
Na hepatite ativa e na cirrose, a febre tem origem não infecciosa. No abscesso, colangite ou colecistite, ela possui caráter infeccioso — torna-se em picos, acompanhada de calafrios intensos e sudorese profusa.
Em que consiste o refluxo hepatojugular?
É um sinal de refluxo no qual a pressão sobre o fígado aumentado e doloroso causa turgência da veia jugular direita. Trata-se de um sinal confiável de estase na grande circulação na insuficiência cardíaca.
Por que as hepatites crônicas são erroneamente diagnosticadas como doenças reumatológicas?
As hepatopatias crônicas podem manifestar-se por síndrome articular isolada, fenômeno de Raynaud e síndrome de Sjögren, imitando o quadro clínico da artrite reumatoide, esclerodermia ou lúpus eritematoso sistêmico.
O que mais estudar sobre o tema
- Quadro clínico e diagnóstico da cirrose biliar primária.
- Lesões focais do fígado: equinococose e abscessos.
- Algoritmo para diferenciar icterícia parenquimatosa de obstrutiva.
- Indicações para a realização de biópsia hepática.
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