Cirugía de las várices

Etiopatogenia y justificación del tratamiento quirúrgico

La enfermedad varicosa de las extremidades inferiores afecta principalmente a los territorios de la vena safena mayor (v. saphena magna) y menor (v. saphena parva).

La base de la patogenia es la insuficiencia de las válvulas venosas. Debido a la incapacidad de las válvulas para impedir el reflujo sanguíneo, se produce un estasis venoso marcado, especialmente en las regiones inferiores de la pierna. Este estasis conduce inevitablemente a trastornos tróficos graves de los tejidos, cuya etapa final es la formación de úlceras tróficas de difícil curación.

Un factor sumamente importante en la progresión de la enfermedad es la incompetencia del aparato valvular de las venas perforantes, vasos que conectan las redes venosas superficial y profunda. En condiciones normales, la sangre fluye a través de ellas estrictamente de fuera hacia adentro. Cuando las válvulas fallan, se produce una derivación patológica (reflujo) de sangre desde las venas profundas hacia las superficiales, lo que multiplica la carga sobre la red safena y distiende la pared vascular.

Intervenciones en los troncos safenos

Hoy en día, en la cirugía operativa se distinguen enfoques radicales históricos y modernos para la eliminación de los troncos varicosos.

Operación de Trendelenburg—Troianov Esta intervención tiene un valor predominantemente histórico. La esencia del método se reducía a la simple ligadura de la vena safena mayor directamente en su desembocadura en la vena femoral. La práctica clínica demostró que la ligadura aislada del cayado sin la extirpación del tronco en sí era poco eficaz y a menudo provocaba recidivas.

Cirugía de Babcock Se considera el método más radical y clásico. Consiste en la extirpación física completa (extracción) de v. saphena magna utilizando un instrumento especial: una varilla metálica flexible (stripper).

Técnica quirúrgica de la operación de Babcock:

1. El cirujano realiza una pequeña incisión en el tercio superior del muslo, justo por debajo del ligamento inguinal, localizando el cayado de la vena.
2. Se introduce en la luz del vaso una guía flexible equipada con una cabeza bulbosa lisa. El instrumento se hace avanzar hacia abajo siguiendo el trayecto de la vena hasta el nivel de la articulación de la rodilla.
3. En la región de la rodilla se realiza una segunda incisión pequeña, a través de la cual se practica una venosección. El extremo de la guía se exterioriza.
4. La cabeza bulbosa del extremo superior de la varilla se sustituye por un elemento de trabajo: el flebextractor (un cono metálico con bordes cortantes afilados).
5. El cirujano comienza a extraer con fuerza la varilla por el extremo inferior (exteriorizado en la rodilla) o viceversa, según la modificación, tirando del cono a través del túnel subcutáneo.
6. Los bordes afilados del flebextractor seccionan las tributarias y la vena es literalmente arrancada del tejido celular subcutáneo, acumulándose en acordeón sobre la varilla.
7. La parte distal restante de la vena en la pierna se extirpa, si es necesario, de manera similar.

Métodos de ligadura de venas perforantes

La eliminación del flujo sanguíneo patológico a través de las venas perforantes es una etapa obligatoria del tratamiento complejo. Existen dos abordajes quirúrgicos abiertos clásicos:

• Operación de Cockett. El abordaje es epifascial. Todas las manipulaciones son realizadas por el cirujano estrictamente en el tejido celular subcutáneo, de forma superficial. La fascia propia de la pierna no se incide. Las perforantes insuficientes se identifican en el tejido celular y se ligan.
• Operación de Linton. Se utiliza un abordaje subfascial. Para llegar a las venas perforantes, el cirujano incide longitudinalmente la fascia propia de la pierna. La ligadura de los vasos se realiza en un plano más profundo: el espacio subfascial.

Alternativa moderna: Actualmente, las amplias incisiones clásicas de Cockett y Linton son reemplazadas cada vez más por la disección videoendoscópica. La introducción del endoscopio en el espacio subfascial permite visualizar, clipar y seccionar las venas perforantes a través de punciones mínimas, lo que reduce radicalmente la agresividad de la cirugía y acelera la recuperación.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Anatomía topográfica de la fascia propia de la pierna y de los canales de las venas perforantes
• Características de la topografía de la unión safenofemoral
• Diseño y modificaciones de los flebextractores
• Técnica de disección endoscópica de las venas perforantes

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.