Capas superficiales y características de las fascias
El tegumento cutáneo de la región glútea es grueso y poco móvil. En su porción medial suele estar cubierto de pelo, y la piel misma contiene una gran cantidad de glándulas sebáceas y sudoríparas (localización típica de lipomas, ateromas y furúnculos).
El tejido adiposo subcutáneo está muy desarrollado. En la región infuromedial, justo por encima de la tuberosidad isquiática (tuber ischiadicum), presenta una estructura areolar específica debido a la presencia de trabéculas de tejido conectivo denso que se extienden desde la piel hasta la fascia propia.
La capa muscular superficial está formada por el músculo glúteo mayor (m. gluteus maximus). Este se encuentra envuelto por una fuerte vaina de fascia propia. Desde la hoja superficial de dicha fascia parten hacia la profunda numerosos tabiques que dividen el músculo en fascículos individuales.
Significado clínico: La estructura de esta vaina explica la patogenia de los flegmones profundos posinyección. El proceso inflamatorio no se propaga por la superficie, sino que se dirige en profundidad siguiendo el trayecto de los tabiques fasciales. Como resultado, el exudado purulento funde la hoja profunda de la fascia y penetra en el espacio celuloso subglúteo.
Capas musculares media y profunda
Todos los músculos situados por debajo del glúteo mayor se dividen en capas media y profunda.
Capa media: se encuentra cubierta por la fascia profunda. De arriba hacia abajo, los músculos se disponen en el siguiente orden:
- Músculo glúteo medio (m. gluteus medius).
- Músculo piriforme (m. piriformis).
- Músculo gémino superior (m. gemellus superior).
- Músculo obturador interno (m. obturatorius internus): su tendón sale de la cavidad pélvica, rodea el borde del agujero ciático menor y se inserta en la fosa trocantérica.
- Músculo gémino inferior (m. gemellus inferior): adyacente al tendón del obturador interno por su parte inferior, se origina en la tuberosidad isquiática.
- Músculo cuadrado femoral (m. quadratus femoris): se extiende desde la tuberosidad isquiática hasta la cresta intertrocantérea.
El músculo piriforme, el tendón del obturador interno y los músculos géminos se dirigen transversalmente hacia el trocánter mayor.
La capa profunda incluye los músculos situados por debajo de la capa media:
- Músculo glúteo menor (m. gluteus minimus): situado en la parte superior, está completamente cubierto por el glúteo medio y se encuentra junto a él en un espacio osteofibroso cerrado.
- Músculo obturador externo (m. obturatorius externus): situado en la parte inferior. Se origina en la membrana obturatriz, rodea la articulación de la cadera por debajo y se dirige hacia atrás, hacia la región glútea, rumbo a la fosa trocantérica.
Por detrás de los músculos profundos se encuentra la capa osteoligamentosa: el hueso coxal, el acetábulo, la articulación coxofemoral con el cuello femoral y potentes ligamentos (incluidos el sacrotuberoso y el sacroespinoso).
Espacio celuloso subglúteo
Entre el m. gluteus maximus (por detrás) y los músculos de la capa media (por delante) se extiende un amplio espacio celuloso.
Límites del espacio:
- Pared anterior: fascia de los músculos de la capa media.
- Pared posterior: la lámina profunda de la fascia propia del músculo glúteo mayor.
- Superior: cerrado por la inserción de la fascia propia en la cresta ilíaca.
- Medial: cerrado por la inserción de la fascia en el sacro y el cóccix.
Vías de propagación del pus: El espacio se comunica activamente con las regiones vecinas, lo cual es de importancia crítica en cirugía purulenta:
- Con la cavidad de la pelvis menor a través de los agujeros suprapiriforme e infrapiriforme.
- Con la fosa isquioanal a través del agujero ciático menor.
- Con la región posterior del muslo hacia abajo, siguiendo el trayecto del nervio ciático.
- Con las regiones lateral y anterior del muslo a través de la hendidura situada bajo la porción proximal del tendón del glúteo mayor.
Topografía de vasos y nervios
Todas las arterias y nervios emergen aquí desde la pelvis menor a través del agujero ciático mayor (el cual está dividido en los agujeros suprapiriforme e infrapiriforme).
Nervio ciático (n. ischiadicus) Se dirige verticalmente hacia abajo. Por delante de él se encuentran los músculos de la capa media (gémino superior, tendón del obturador interno, gémino inferior y cuadrado femoral). Por detrás está cubierto por el glúteo mayor. Al emerger del borde inferior del m. gluteus maximus, el nervio se vuelve superficial (cubierto únicamente por la fascia lata). Se puede realizar un bloqueo de conducción de este nervio en el punto de intersección del pliegue glúteo con el contorno del borde inferior del músculo glúteo mayor.
Haz glúteo inferior Incluye la arteria glútea inferior (de 2 a 3 veces más fina que la superior), las venas homónimas y el nervio glúteo inferior. En el agujero infrapiriforme, este haz se sitúa en posición medial respecto al nervio ciático y al nervio cutáneo femoral posterior.
Haz pudendo (a. et v. pudendae internae, n. pudendus) Se localiza en la posición más medial. Tras emerger del agujero infrapiriforme, se apoya sobre el ligamento sacroespinoso y la espina isquiática. A continuación, el haz los rodea y pasa a través del agujero ciático menor, por debajo del ligamento sacrotuberoso, hacia la fosa isquioanal. En la superficie interna de la tuberosidad isquiática discurre por el canal de Alcock (un desdoblamiento de la fascia del músculo obturador interno). Dentro del canal, el nervio pudendo se sitúa inferior y medialmente respecto a los vasos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué pasa a través del foramen suprapiriforme?
A través del foramen suprapiriforme pasa el haz vasculonervioso glúteo superior. Este se compone de las siguientes estructuras anatómicas:
- Arteria glútea superior (a. glutea superior): se origina en el tronco posterior de la arteria ilíaca interna dentro de la cavidad pélvica.
- Venas glúteas superiores (vv. gluteae superiores): forman un plexo que cubre la arteria glútea superior.
- Nervio glúteo superior (n. gluteus superior): se sitúa inferior y lateralmente en relación con los vasos, e innerva los músculos glúteos medio, menor y piriforme.
¿Qué estructuras anatómicas atraviesan el agujero infrapiriforme?
A través del agujero infrapiriforme emergen hacia el espacio subglúteo tres formaciones neurovasculares. Desde el borde lateral hacia el medial se disponen las siguientes estructuras:
- Nervio ciático (n. ischiadicus) — el nervio más grande del cuerpo, se ubica más lateralmente.
- Nervio cutáneo femoral posterior (n. cutaneus femoris posterior): se sitúa en posición medial respecto al nervio ciático.
- Arteria acompañante del nervio ciático (a. comitans n. ischiadici): se origina en la arteria glútea inferior.
- Haz neurovascular glúteo inferior: incluye la arteria glútea inferior (a. glutea inferior), las venas homónimas y las ramas del nervio glúteo inferior.
- Haz neurovascular pudendo: se localiza en la posición más medial e incluye los vasos pudendos internos (a. et vv. pudendae internae) y el nervio pudendo (n. pudendus).
¿Qué arterias irrigan el músculo glúteo mayor?
La irrigación sanguínea del músculo glúteo mayor corre a cargo de las ramas de las arterias glúteas superior e inferior. Hacia el espesor del músculo penetran:
- Arteria glútea superior (a. glutea superior): se origina en el tronco posterior de la arteria ilíaca interna y se divide en ramas superior e inferior.
- Arteria glútea inferior (a. glutea inferior): tras salir del agujero infrapiriforme, se divide en ramas que penetran en el espesor del músculo glúteo mayor.
En el interior de los músculos, estas arterias se anastomosan entre sí.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la inflamación superficial en la región glútea suele evolucionar a un flemón profundo?
La fascia propia del músculo glúteo mayor emite tabiques de tejido conectivo hacia el interior de su vientre muscular. El exudado purulento se propaga a lo largo de ellos, funde la hoja profunda de la vaina fascial y penetra en el amplio espacio celuloso subglúteo.
¿Hacia dónde puede propagarse el pus desde el espacio subglúteo?
El espacio se comunica con la cavidad de la pelvis menor (a través de los agujeros suprapiriforme e infrapiriforme), con la región posterior del muslo (a lo largo del trayecto del nervio ciático), con las regiones lateral y anterior del muslo, así como con la fosa isquioanal.
¿Cómo se forma el canal de Alcock y qué estructuras pasan por él?
El canal se forma debido al desdoblamiento de la fascia del músculo obturador interno en la pared lateral de la fosa isquioanal. Por él discurre el haz neurovascular pudendo, quedando el nervio pudendo situado en posición inferior y medial respecto a los vasos.
Qué más repasar sobre el tema
- Límites y contenido de los forámenes suprapiriforme e infrapiriforme
- Sintopía de los elementos del paquete vasculonervioso pudendo
- Técnica y puntos de referencia para el bloqueo del nervio ciático
- Anastomosis intramusculares de las arterias de la región glútea
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