Determinación percutoria de las dimensiones según Kurlov
La evaluación de las dimensiones del órgano se basa en la medición de tres líneas. Durante el examen se emplea la percusión suave. El límite de la transición del sonido timpánico al mate se señala siempre en el borde del dedo plesímetro orientado hacia la zona de sonido claro.
- Primera dimensión (por la línea medioclavicular derecha). El punto superior se localiza mediante percusión de arriba hacia abajo desde el sonido pulmonar claro a través de los espacios intercostales hasta la matidez. Este límite superior hallado se convierte en el principal punto de referencia. El límite inferior se determina percutiendo desde el ombligo hacia arriba. La distancia normal entre ambos es de aproximadamente 9 cm.
- Segunda dimensión (por la línea media). El punto inferior se busca de manera similar: desde el ombligo hacia arriba. El límite superior no se puede encontrar mediante percusión, ya que el esternón amortigua el sonido. Por ello, desde el punto superior de la primera dimensión se traza una línea horizontal convencional hasta la intersección con la línea media. Lo normal es de aproximadamente 8 cm.
- Tercera dimensión (por el reborde costal izquierdo). La percusión se realiza a lo largo del reborde costal, comenzando aproximadamente desde la línea axilar anterior. El punto superior se proyecta desde la segunda dimensión y el inferior se localiza mediante percusión. Lo normal es de aproximadamente 7 cm.
Si el hígado está agrandado, la primera dimensión se anota en forma de fracción: en el numerador se indica el tamaño total en centímetros y en el denominador la porción que sobresale por debajo del reborde costal.
Técnica de palpación deslizante profunda
La palpación según el método de Obraztsov es el procedimiento principal para evaluar las propiedades del hígado. Para su realización exitosa se requiere la relajación completa de la pared abdominal del paciente.
- Preparación: El paciente se acuesta decúbito supino con los brazos estirados y las piernas flexionadas por las rodillas. El médico se sitúa a la derecha.
- Acciones de la mano izquierda: El médico coloca su mano izquierda en la parte inferior del tórax del paciente y lo comprime. Esto limita la movilidad de las costillas durante la inspiración y obliga al diafragma a empujar el hígado más hacia abajo.
- Acciones de la mano derecha: La mano derecha se coloca plana sobre el abdomen. Los dedos se alinean a lo largo del borde hepático estimado, hallado previamente por percusión.
- Mecánica del movimiento: El médico hunde los dedos profundamente en el abdomen de manera sincrónica con la respiración del enfermo. Durante la inspiración profunda, el borde del órgano que desciende choca contra los dedos y se desliza sobre ellos, generando la sensación característica de «escalón».
Evaluación del borde hepático y características en la ascitis
Durante la palpación, el médico valora la forma, la consistencia, el relieve superficial y la sensibilidad del órgano.
En condiciones normales, el hígado es blando, la superficie es lisa, el borde es agudo (fino) y no es doloroso. Al desarrollarse patologías, las propiedades del tejido cambian:
- Insuficiencia cardíaca congestiva: el borde se redondea y se vuelve doloroso debido a la distensión de la cápsula. Un signo específico es el reflujo hepatogyular (ingurgitación yugular al presionar el hígado).
- Cirrosis: el tejido es denso, el borde y la superficie son irregulares, y la palpación suele ser indolora.
- Oncología: el hígado adquiere una consistencia pétrea.
El problema de la ascitis: Con una acumulación pronunciada de líquido en la cavidad abdominal, las técnicas estándar no son informativas. En tales casos, el médico aplica la palpación de peloteo: la mano derecha se coloca debajo del ombligo y realiza movimientos de impulso hacia arriba. Surge el síntoma del «témpano de hielo flotante»: la sensación táctil del impacto de un órgano denso y desplazable contra los dedos.
Principales causas de hepatomegalia
El agrandamiento verdadero del hígado se denomina hepatomegalia. Es importante evaluar no solo el hecho del crecimiento del órgano, sino también su dinámica: por ejemplo, un aumento rápido es típico del carcinoma, mientras que una disminución rápida es característica de necrosis masivas o cirrosis (retracción).
Las enfermedades que conducen a hepatomegalia se dividen en varios grupos:
- Hemodinámicas: congestión venosa en la insuficiencia cardíaca derecha, pericarditis constrictiva, síndrome de Budd-Chiari.
- Infecciosas: hepatitis virales, abscesos purulentos, leptospirosis, equinococosis, así como procesos granulomatosos (sífilis, tuberculosis).
- No infecciosas (tóxicas y metabólicas): esteatosis grasa, daño por alcohol, amiloidosis, trastornos del metabolismo de los metales (hemocromatosis, enfermedad de Wilson-Kovalov).
- Obstructivas (ictericia obstructiva): alteración del flujo biliar debido a cálculos en los conductos, estenosis o tumores (por ejemplo, de la cabeza del páncreas).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿A la altura de qué costilla se encuentra normalmente el límite superior del hígado por la línea medioclavicular derecha?
Normalmente, el límite superior del hígado por la línea medioclavicular derecha se proyecta en el 4.° espacio intercostal. Este límite es relativamente constante en comparación con el inferior.
Proyección del límite superior según otras líneas:
- Línea medioclavicular izquierda: 5.° espacio intercostal;
- Línea paraesternal derecha: cartílago del 5.° costilla;
- Línea axilar media derecha: 8.° costilla;
- A la altura de la columna vertebral: 11.° costilla.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo distinguir la verdadera hepatomegalia del descenso (ptosis) del órgano?
En la ptosis, el borde inferior se palpa por debajo del reborde costal, pero mediante la percusión se descubre que el límite superior de la matidez hepática también está desplazado hacia abajo. En este caso, las dimensiones del órgano según Kurlov se mantienen normales.
¿En qué consiste el signo del «témpano de hielo flotante»?
Este signo se detecta mediante la palpación en peloteo en pacientes con ascitis. Representa la sensación de impacto de un órgano denso contra los dedos del explorador a través de la capa de líquido acumulado.
¿Qué indica el reflujo hepatogyular?
La ingurgitación de la yugular al presionar el hígado agrandado y doloroso indica insuficiencia cardíaca derecha y la presencia de una congestión venosa pronunciada en la circulación sistémica.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de la congestión venosa en el síndrome de Budd-Chiari y las valvulopatías tricúspides
- Enfermedades metabólicas por depósito: hemocromatosis y enfermedad de Wilson-Kovalov
- Diagnóstico diferencial de las ictericias (forma obstructiva)
- Síndrome hepatoesplénico: mecanismos del aumento combinado de hígado y bazo
- Infecciones parasitarias específicas del hígado (equinococosis, esquistosomiasis)
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