Etiología y mecanismos patogenéticos
La aparición de la inflamación crónica de la vesícula biliar está estrechamente relacionada con la colelitiasis. Está demostrado estadísticamente que la gran mayoría de los pacientes (del 90 al 95 %) padecen precisamente la variante calculosa de la enfermedad, en la cual el principal factor lesivo es la presencia de litiasis.
El 5 % restante corresponde a la forma acalculosa. Como desencadenantes de dicha inflamación actúan las agresiones por estrés grave en el organismo del paciente. Entre los factores precipitantes se encuentran las intervenciones quirúrgicas extensas (por ejemplo, cirugías cardíacas), los traumatismos mecánicos graves, así como el daño isquémico de la red vascular de la propia pared vesicular.
Merece especial atención el factor infeccioso. Las bacterias patógenas, por regla general, no actúan como el mecanismo primario que desencadena la inflamación crónica. No obstante, la incorporación de la flora microbiana es críticamente importante: es precisamente la que provoca el desarrollo de complicaciones supurativo-inflamatorias graves, tales como el empiema de la vesícula biliar y la colangitis ascendente.
Manifestaciones clínicas y anatomía patológica
El cuadro clínico del proceso inflamatorio crónico suele tener un carácter larvado. En las quejas del paciente suele pasar a un primer plano el síndrome dispéptico, mientras que el dolor en el área del hipocondrio derecho es de intensidad moderada. Sin embargo, al desarrollarse una exacerbación, la sintomatología y los indicadores de laboratorio se vuelven totalmente idénticos a las manifestaciones de la colecistitis aguda.
Desde el punto de vista de la anatomía patológica, los episodios inflamatorios recurrentes conducen a alteraciones estructurales marcadas en la vesícula biliar. Morfológicamente se observan los siguientes cambios:
- Engrosamiento y esclerosis progresiva de la pared del órgano.
- Formación de adherencias de tejido conjuntivo con los tejidos circundantes.
- Reducción del tamaño del órgano y su marcada deformación.
Para la verificación *in vivo* de estos cambios patológicos en la práctica clínica se emplean con éxito los métodos de ecografía (ultrasonido) y colecistografía.
Tácticas de manejo durante el período de exacerbación
El tratamiento del paciente en la etapa de exacerbación manifiesta requiere ingreso hospitalario obligatorio. La estrategia terapéutica se basa en los mismos estándares que el manejo de los pacientes con un proceso inflamatorio agudo.
Los principios básicos del tratamiento conservador incluyen:
- Prescripción de reposo estricto en cama.
- Cumplimiento del ayuno terapéutico con la posterior transición a una dieta especializada.
- Uso de fármacos antiespasmódicos para aliviar el síndrome doloroso.
- Prescripción de terapia antibacteriana estrictamente según las indicaciones.
La estrategia posterior de manejo del paciente depende directamente de la gravedad del curso de la enfermedad: la frecuencia de aparición de recidivas y la respuesta del organismo al tratamiento conservador administrado. La cuestión del tratamiento ulterior, incluida la necesidad de realizar una intervención quirúrgica, por lo general se decide de forma colegiada junto con el cirujano.
Prevención y manejo en la fase de remisión
Cuando la fase aguda ha pasado, la tarea principal del clínico pasa a ser la aplicación de la estrategia antirecurrente. El objetivo principal de esta etapa es la prevención fiable de nuevos brotes del proceso crónico. Para lograr un resultado duradero, se prescriben a los pacientes cursos de tratamiento programados con una frecuencia de 1-2 veces al año.
La base del soporte farmacológico fuera de las exacerbaciones son los fármacos de reemplazo enzimático. Los medicamentos que contienen enzimas pancreáticas se prescriben en un curso de 3 a 4 semanas. Dicha táctica permite mejorar significativamente los procesos de digestión de los alimentos y reducir eficazmente la carga funcional sobre todos los órganos del tracto gastrointestinal.
Una etapa adicional, pero sumamente importante de la rehabilitación, es el tratamiento en sanatorios y balnearios en instituciones especializadas de perfil gastroenterológico.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué grupos de fármacos antibacterianos son los medicamentos de elección en la exacerbación de la colecistitis crónica?
Durante la exacerbación de la colecistitis crónica, el tratamiento se lleva a cabo en el hospital y se corresponde con los estándares de manejo de la colecistitis aguda. Al prescribir antibióticos sistémicos, se da prioridad a los fármacos con buena capacidad de penetración en las vías biliares. Los grupos recomendados son:
- Penicilinas en combinación con inhibidores de betalactamasas: piperacilina + tazobactam.
- Cefalosporinas de III o IV generación: cefepima, ceftazidima; posiblemente en combinación con metronidazol.
- Carbapenémicos: imipenem + cilastatina, meropenem, doripenem.
- Monobactámicos: aztreonam; posiblemente en combinación con metronidazol.
- Fluoroquinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino; posiblemente en combinación con metronidazol.
¿Qué dieta específica (régimen según Pevzner) se prescribe durante la exacerbación y en la etapa de remisión de la colecistitis?
En la colecistitis en fase de exacerbación se prescriben los regímenes dietéticos n.º 5 y n.º 5a según Pevzner. En la fase aguda se reduce el aporte calórico diario en relación con la norma para la edad; la alimentación es fraccionada, de 5 a 6 veces al día, en porciones pequeñas. La dieta se adapta teniendo en cuenta la tolerancia individual y el estado del tracto gastrointestinal.
En la fase de remisión, el paciente continúa siguiendo la dieta n.º 5.
¿Qué indicaciones existen para el tratamiento quirúrgico (colecistectomía) en la colecistitis calculosa crónica?
En la colecistitis calculosa crónica, las indicaciones para la intervención quirúrgica y la selección del nivel de hospital quirúrgico son determinadas por el cirujano. La decisión se toma de manera individual basándose en los datos de la exploración y la presencia de comorbilidades.
Se recomienda la colecistectomía electiva a los pacientes con colecistitis crónica en forma de colecistitis hialinizante o con signos de «vesícula biliar no funcionante» ante la presencia de un riesgo quirúrgico-anestésico bajo. El objetivo de la operación es la prevención del desarrollo de adenocarcinoma de vesícula biliar; la fibrosis marcada de la vesícula biliar aumenta el riesgo de su desarrollo.
Para recordar la morfología de la colecistitis crónica, imagine una cicatriz antigua: la pared de la vesícula se engrosa, el tejido se contrae (esclerosis), se adhiere a los vecinos (adherencias) y pierde su aspecto original (deformación y reducción).
Preguntas de clases y exámenes
¿La colecistitis crónica siempre va acompañada de la formación de cálculos?
No, no siempre. En el 5 % de los casos se diagnostica la variante acalculosa. Puede ser desencadenada por isquemia de la pared vesicular, cirugías cardíacas previas o traumatismos graves.
¿Cuál es el papel de la flora bacteriana en esta enfermedad?
Las bacterias rara vez son la causa primaria de la enfermedad. Sin embargo, su incorporación se convierte en el factor principal para el desarrollo de complicaciones graves: colangitis ascendente y empiema.
¿Mediante qué exploraciones se pueden confirmar los cambios morfológicos en la pared vesicular?
Los métodos principales de verificación del engrosamiento de la pared, la deformación del órgano y la presencia de adherencias son la ecografía (ultrasonido) y la colecistografía.
Qué más repasar sobre el tema
- Características del síndrome dispéptico en el cuadro clínico larvado.
- Indicaciones para la prescripción de terapia antibacteriana durante el período de exacerbación.
- Mecanismos de daño isquémico de la pared de la vesícula biliar en situaciones de estrés grave.
- Criterios de gravedad del curso de la enfermedad e indicaciones para la consulta con el cirujano.
- Terapia de reemplazo enzimático: mecanismo de reducción de la carga funcional sobre el tracto gastrointestinal.
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