Algoritmo del examen físico
Para un diagnóstico preciso, es fundamental seguir la secuencia correcta de los métodos de exploración. Alterar el algoritmo puede llevar a conclusiones erróneas.
- Inspección general del paciente.
- Inspección de la región abdominal.
- Percusión (permite estimar de forma aproximada el tamaño de los órganos).
- Palpación del hígado (el método principal, pero se realiza estrictamente después de la percusión).
- Exploración del bazo (se realiza al final de todo).
Este enfoque permite al médico recopilar primero la máxima información visual, delinear los bordes de los órganos y solo entonces pasar al contacto táctil.
Máscaras sistémicas de las enfermedades hepáticas
Las lesiones crónicas, como la hepatitis activa o la cirrosis, pueden manifestarse bajo la máscara de enfermedades sistémicas del tejido conectivo. Debido a esto, la enfermedad hepática puede imitar al lupus eritematoso sistémico, la artritis reumatoide o la esclerodermia.
Manifestaciones extrahepáticas clave:
- Síndrome articular: artralgias o artritis persistentes.
- Alteraciones vasculares: síndrome de Raynaud (palidez, «dedos muertos»).
- Síndrome seco (de Sjögren): déficit de saliva (xerostomía), sequedad ocular, caries múltiples.
- Fiebre: en las hepatitis es de origen no infeccioso, a diferencia de la fiebre en agujas con escalofríos característica de la colangitis supurativa o el absceso.
Para confirmar la lesión hepática primaria en estos casos complejos, se requiere una anamnesis minuciosa y la realización de una biopsia.
Signos y estigmas cutáneos hepáticos
Los signos externos permiten no solo sospechar una patología hepática, sino también suponer su causa.
Manifestaciones específicas según la etiología:
- Enfermedad alcohólica: arañas vasculares en la zona del cuello y escote, palmas rojas (eritema palmar), ginecomastia, «cara de alcohólico» con parotiditis gigante (agrandamiento de las glándulas salivales) y contractura de Dupuytren.
- Colestasis (alteración del flujo biliar): marcas de rascado por prurito, hiperpigmentación, así como xantomas y xantelasmas (depósitos lipídicos, a menudo en los párpados).
- Insuficiencia hepatocelular: ictericia intensa, síndrome hemorrágico (petequias, hematomas por disminución de la síntesis de protrombina), aliento hepático (fetor hepaticus) y temblor.
- Hepatitis crónica/cirrosis: engrosamiento de las falanges distales («dedos en palillo de tambor»).
Cabe destacar especialmente las arañas vasculares (telangiectasias). Son dilataciones de capilares alrededor de una arteriola central. Si se presiona el centro de dicha araña, esta palidece. Visualmente, el fenómeno recuerda al diseño de un billete de banco.
Inspección de la región abdominal
La inspección dirigida del hipocondrio derecho y el epigastrio es más informativa en pacientes con pared abdominal delgada (asténicos).
Qué se puede detectar en la evaluación visual:
- Asimetría y abombamiento: se produce en caso de hepatomegalia marcada, tumores grandes, abscesos o quistes hidatídicos.
- Retraso respiratorio: la mitad derecha del abdomen puede participar menos en el acto respiratorio.
- Pulsación hepática: oscilación sincrónica con el pulso que se produce debido a la regurgitación sanguínea por insuficiencia tricuspídea.
- Abombamiento de la vesícula biliar: visible en su hidrops o empiema.
- Signos de hipertensión portal: ascitis (con emaciación de las extremidades), ombligo abombado y red de venas subcutáneas dilatadas («cabeza de medusa»).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las dimensiones normales del hígado según Kurlov?
Las dimensiones normales del hígado según Kurlov son de aproximadamente 9 cm, 8 cm y 7 cm, según la línea de medición.
- Primer tamaño — aprox. 9 cm (determinado por la línea medioclavicular derecha).
- Segundo tamaño — aprox. 8 cm (determinado por la línea media).
- Tercer tamaño — aprox. 7 cm (determinado por el reborde costal izquierdo).
¿Por qué líneas topográficas se realiza la percusión para determinar el límite superior del hígado?
La percusión para determinar el límite superior del hígado se realiza únicamente por la línea medioclavicular derecha. Para las demás dimensiones, el punto superior se determina de forma convencional y no se busca por percusión:
- Línea media — el punto superior no se determina por percusión debido al esternón, sino que se establece trazando una línea horizontal desde el punto superior del primer tamaño.
- Reborde costal izquierdo — el punto superior no se percute, ya que corresponde al punto superior del segundo tamaño (se proyecta a partir de este).
Regla de secuencia: Inspección → Abdomen → Percusión → Hígado (palpación) → Bazo. La palpación del hígado es siempre la penúltima, justo antes del bazo.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué aparecen hematomas y facilidad para el sangrado en la cirrosis?
El síndrome hemorrágico ocurre porque el hígado dañado deja de sintetizar factores de coagulación (principalmente protrombina). Adicionalmente, la situación empeora debido a la trombocitopenia en el contexto de hiperesplenismo.
¿Cómo distinguir una telangiectasia de una erupción cutánea común?
La araña vascular tiene una arteriola central («cuerpo») y capilares divergentes («patas»). El principal signo diferencial es que al presionar el centro, la araña palidece temporalmente y desaparece.
¿Cuál es el mecanismo de desarrollo de los «palmares hepáticos» y la ginecomastia?
Estos síntomas están relacionados con la insuficiencia hepatocelular. Un hígado sano destruye el exceso de hormonas, mientras que uno enfermo no puede hacerlo, lo que conduce a la hiperestrogenemia (exceso de estrógenos).
Qué más repasar sobre el tema
- Palpación hepática: técnica y evaluación de las características del borde
- Síndrome de hipertensión portal: patogenia y cuadro clínico
- Grandes síndromes hepáticos: insuficiencia hepatocelular
- Enfermedad de Wilson-Konovalov y otras alteraciones genéticas
- Mecanismos de formación de la ascitis en la cirrosis
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