Etapa torácica y acceso
La intervención quirúrgica comienza con el acceso a los órganos mediastínicos. Para ello, se realiza una toracotomía lateral derecha, siendo el nivel óptimo el 5.°–6.° espacio intercostal.
Tras abrir la cavidad torácica, el pulmón se retrae ventralmente (hacia adelante) para exponer el campo operatorio. A continuación, el cirujano incide la pleura mediastínica en toda su longitud, desde el nivel del diafragma hasta la cúpula pleural, obteniendo acceso directo al esófago.
Movilización del órgano
En la fase de movilización, es fundamental separar cuidadosamente el esófago junto con el tumor, el tejido adiposo circundante y los ganglios linfáticos regionales.
Si la neoplasia se localiza en el tercio superior o medio, surge la necesidad de trabajar en la zona del cayado de la vena ácigos. Este se aísla con cuidado, se enlaza con ligaduras y se secciona. Durante la disección esofágica, todos los vasos sanguíneos que llegan a ella se ligan y seccionan de manera secuencial. Para facilitar las manipulaciones posteriores, el órgano movilizado se asegura con cintas de goma.
Resección y manejo de los muñones
Tras aislar el órgano, se procede a su sección. Se trabaja con los dos extremos (muñones) del esófago:
- Muñón abdominal (inferior). El esófago se liga inmediatamente por encima del diafragma. Para ello, se emplea una ligadura transfixiante o una sutura mecánica con grapas (por ejemplo, con la ensabladora UO-40). Tras la sección, el muñón se invagina mediante una sutura en bolsa de tabaco, sobre la cual se colocan de forma complementaria 2–3 puntos separados de seda para mayor seguridad.
- Muñón cervical (superior). El órgano se sutura y se secciona a la altura de la cúpula pleural. Se coloca un capuchón de goma especial sobre el muñón superior resultante.
El segmento resecado de la porción torácica junto con el tumor se extirpa del campo operatorio. La etapa torácica concluye con el cierre de la cavidad torácica, dejando obligatoriamente dos drenajes: uno dirigido hacia la cúpula pleural y el segundo hacia el diafragma.
Etapa cervical y exteriorización del esofagostoma
Para llevar a cabo la etapa cervical, el paciente se coloca en decúbito supino, con un rodillo bajo las escápulas. La cabeza del enfermo debe estar hiperextendida y girada en dirección opuesta a aquella por donde se exteriorizará el estoma.
- Acceso: se realiza una pequeña incisión de 3–4 cm de longitud a lo largo del borde medial del tercio inferior del músculo esternocleidomastoideo.
- Disección: combinando la disección roma y cortante, los cirujanos localizan la porción cervical del esófago y exteriorizan el muñón superior en la herida.
- Confección de la fístula: los bordes del esófago exteriorizado se suturan a la piel con puntos separados de seda, abarcando todas las capas de la pared del órgano.
Una vez suturada la herida cutánea en el cuello, se pasa a la etapa final: la gastrostomía, la cual resulta indispensable para la alimentación del paciente durante el período en que no existe continuidad en el tubo digestivo.
Reconstrucción diferida
La extirpación según Dobromyslov-Torek deja al paciente con el esófago exteriorizado en el cuello y una gastrostomía. La restauración del tránsito alimentario fisiológico constituye un reto complejo independiente.
La cirugía reconstructiva (esofagoplastia) se efectúa transcurridos 3–6 meses de la intervención inicial, pero únicamente bajo la condición de confirmar la ausencia de metástasis. Para confeccionar el esófago artificial, los cirujanos emplean fragmentos de intestino delgado o grueso, o bien forman un injerto a partir del estómago.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué arterias vascularizan la porción torácica del esófago y son ligadas durante su movilización?
La porción torácica del esófago está irrigada predominantemente por ramas de la porción torácica de la aorta.
Entre las fuentes vasculares confirmadas se encuentran:
- Ramas esofágicas de la aorta torácica (rr. esophagei aortae / aa. esophageales), que nacen de la aorta torácica; según las fuentes, son de 3 a 6.
- A lo largo de las paredes del esófago discurren y se ramifican arterias procedentes de la aorta torácica.
- Para la porción torácica inferior, las fuentes señalan la arteria gástrica izquierda (a. gastrica sinistra).
Durante la movilización esofágica, los vasos sanguíneos se ligan y se seccionan. A la altura de la bifurcación traqueal, en el tejido celuloso periesofágico, surgen arterias cortas y de gran calibre desde la aorta; al disecar el esófago, existe el riesgo de lesionarlas y provocar una hemorragia grave.
¿Qué nervios pueden lesionarse durante la disección de la porción cervical del esófago?
Durante la disección de la porción cervical del esófago pueden verse afectados los nervios laríngeos recurrentes, dado que guardan una estrecha relación anatómica con la tráquea y el esófago.
Topografía:
- Nervio laríngeo recurrente derecho (n. laryngeus recurrens dexter) se aloja en el surco traqueoesofágico y asciende hacia la laringe.
- Nervio laríngeo recurrente izquierdo (n. laryngeus recurrens sinister) transcurre por detrás de la tráquea sobre la pared anterior del esófago; en el mediastino superior discurre a la izquierda, en el surco entre el esófago y la tráquea.
Las fuentes también indican que la inervación de la porción cervical del esófago proviene de ramas de los nervios laríngeos recurrentes y del tronco simpático.
¿Qué grupos de ganglios linfáticos regionales se extirpan junto con la porción torácica del esófago en el cáncer?
En la extirpación de la porción torácica del esófago por cáncer, el órgano se diseca en bloque con el tumor, el tejido celuloso circundante y los ganglios linfáticos.
Según los datos bibliográficos, el drenaje linfático del esófago está vinculado a los siguientes grupos ganglionares:
- Ganglios linfáticos mediastínicos: descritos para la porción torácica media del esófago.
- Ganglios linfáticos traqueobronquiales: mencionados entre los ganglios linfáticos esofágicos.
- Ganglios linfáticos gástricos / gástricos izquierdos: indicados para las porciones torácica inferior y abdominal del esófago.
- Ganglios linfáticos cervicales: citados para la porción cervical del esófago.
En las fuentes se especifica explícitamente la extirpación del esófago junto con el tejido adiposo y los ganglios linfáticos, aunque sin detallar los grupos específicos que deben extirparse obligatoriamente de forma exclusiva en la extirpación torácica.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué acceso se utiliza en la etapa torácica de la operación de Dobromyslov-Torek?
Se emplea una toracotomía lateral derecha. El acceso óptimo se considera una incisión en el 5.° o 6.° espacio intercostal.
¿Qué se hace con la vena ácigos durante la movilización del esófago?
Si el tumor se sitúa en la porción torácica superior o media, el cayado de la vena ácigos debe ser seccionado entre ligaduras previamente colocadas.
¿Cómo se trata el muñón esofágico inferior antes de su invaginación?
El esófago por encima del diafragma se liga mediante una ligadura transfixiante o se grapa con el aparato UO-40, se secciona, se invagina con una sutura en bolsa de tabaco y se refuerza con 2–3 puntos separados de seda.
¿Cuándo se puede realizar la esofagoplastia después de una extirpación?
La reconstrucción se realiza a los 3–6 meses de la operación principal, siempre y cuando no se detecten metástasis en el paciente.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica de las venas ácigos y hemiácigos
- Anatomía quirúrgica de la pleura mediastínica
- Tipos de gastrostomía y técnica de su confección
- Variantes de esofagoplastia: tubaje gástrico, plástica con intestino delgado y grueso
- Topografía de las fascias y espacios celulosos del cuello (para el abordaje al esófago)
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