Principios generales y acceso quirúrgico
La sutura de una herida cardíaca es siempre una intervención de urgencia. La intervención se realiza exclusivamente bajo anestesia endotraqueal. En la práctica clínica moderna para reconstrucciones extensas en corazón «abierto», pericardio y grandes vasos (aorta, tronco pulmonar, vena cava superior), se utiliza rutinariamente la circulación extracorpórea (CEC), pero en heridas de urgencia los cirujanos actúan de inmediato.
La elección del acceso quirúrgico depende directamente de la localización del trayecto de la herida y de los datos de los estudios radiológicos.
En cirugía se distinguen las siguientes variantes de accesos:
- Accesos universales: esternotomía media o acceso transpleural bilateral. Proporcionan la máxima exposición de todas las regiones.
- Accesos utilizados frecuentemente: toracotomía lateral estándar (realizada a la izquierda o a la derecha según la proyección de la herida).
Apertura del pericardio y hemostasia temporal
El acceso al miocardio comienza con el trabajo sobre el saco pericárdico. La incisión del pericardio debe corresponder a la región operada.
La regla topográfica principal: la apertura se realiza mediante una incisión amplia estrictamente por delante del nervio frénico (n. phrenicus) para evitar su lesión iatrogénica.
Para facilitar el trabajo, los bordes de la incisión pericárdica se suturan con hilos de tracción especiales, lo que permite traccionar fácilmente de los tejidos hacia la herida. La hemostasia de los bordes del propio pericardio se logra mediante electrocoagulación o mediante puntos en los vasos sangrantes.
Tan pronto como el cirujano obtiene acceso a la fuente de hemorragia, se realiza la hemostasia temporal. Para ello, la herida cardíaca se cierra firmemente con el dedo índice de la mano izquierda. En esta etapa se colocan suturas de tracción en el pericardio y en la propia cavidad lesionada (por ejemplo, el ventrículo izquierdo). Los bordes de la herida se aproximan cuidadosamente con tirantes en forma de U.
Técnica de sutura cardíaca
Para la sutura de los tejidos cardíacos se emplean exclusivamente agujas atraumáticas. Directamente sobre la herida, presionada con el dedo, se colocan suturas continuas en bolsa, puntos separados o en U.
La técnica de sutura depende estrictamente del grosor de la pared de la cavidad lesionada:
- Pared auricular: se colocan suturas colchoneras o continuas. La tarea más crucial aquí es la afrontación exacta de los bordes del endocardio.
- Pared ventricular: requiere mayor fiabilidad debido a la alta presión, por lo que se utiliza una sutura de doble hilera (continua o en U). Los hilos deben apretarse con extremo cuidado para no cortar el frágil miocardio.
Situación especial: si se produjo un paro cardíaco incluso antes de abrir el pericardio, las suturas quirúrgicas se colocan en los cortos intervalos entre los latidos del masaje cardíaco directo.
Reanimación intraoperatoria
Durante la cirugía pueden ser necesarias medidas de reanimación de urgencia a corazón abierto.
El masaje cardíaco directo consiste en la compresión rítmica y periódica de los ventrículos con la mano del cirujano. Existe una regla biomecánica de importancia crítica: los dedos deben comprimir los ventrículos estrictamente perpendiculares al tabique interventricular. Comprimir el corazón a lo largo del tabique es categóricamente inadmisible, ya que conlleva un enorme riesgo de rotura y lesión irreversible del mismo.
Si se produce fibrilación ventricular, está indicada la desfibrilación. Los electrodos del aparato deben estar en contacto lo más estrechamente posible con el miocardio. El voltaje óptimo de la descarga del desfibrilador es de 2–3 kV.
Finalización de la operación
Tras el cese definitivo de la hemorragia y la estabilización del ritmo, se procede a la etapa final. La cavidad pericárdica se libera minuciosamente de la sangre acumulada y los coágulos, tras lo cual se lava abundantemente con solución isotónica de cloruro de sodio.
El pericardio se sutura con puntos sueltos para evitar la acumulación de líquido. Una condición obligatoria es el drenaje de la cavidad pericárdica. Para ello se coloca un tubo de plástico blando. El drenaje asegura la evacuación de la sangre residual o derrame, lo que constituye la principal medida de prevención del taponamiento cardíaco postoperatorio.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué espacio intercostal se realiza la toracotomía lateral estándar para el acceso al corazón?
En las fuentes citadas no se indica el espacio intercostal para la toracotomía lateral estándar en el acceso general al corazón. La toracotomía lateral derecha por el IV espacio intercostal se utiliza al reparar una comunicación interauricular, y la toracotomía anterior o lateral izquierda por el IV espacio intercostal, en la comisurotomía mitral.
Regla del masaje directo: presiona PERPENDICULARMENTE al tabique. ¡Si presionas a lo largo, lo romperás!
Preguntas de clases y exámenes
¿Dónde exactamente se debe abrir el pericardio al acceder al corazón?
La incisión se realiza mediante un acceso amplio estrictamente por delante del nervio frénico (n. phrenicus) para excluir su lesión.
¿Cómo realiza el cirujano la hemostasia temporal al detectar una herida?
Antes de aplicar las suturas, la herida miocárdica se presiona de forma sencilla y eficaz con el dedo índice de la mano izquierda del cirujano.
¿Cuál es la diferencia al suturar aurículas y ventrículos?
En las aurículas delgadas se aplican suturas colchoneras o continuas (aproximando el endocardio). En los ventrículos, debido al grosor de la pared y la presión, se aplica una sutura de doble hilera (continua o en U), ajustando los hilos con cuidado.
¿Por qué se debe drenar el pericardio después de la operación?
La colocación de un tubo de plástico blando es obligatoria para la evacuación de sangre y derrame. Esta es la principal prevención del taponamiento cardíaco potencialmente mortal.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica de los grandes vasos del corazón (aorta, tronco pulmonar, venas cavas)
- Principios y aparatos para la circulación extracorpórea (CEC)
- Fisiopatología y cuadro clínico del taponamiento cardíaco
- Características comparativas de la esternotomía y la toracotomía lateral
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