Indicaciones y diagnóstico
La indicación absoluta para la realización de la intervención es la cardiopatía isquémica (CI). Es sumamente importante diferenciar esta afección: la cirugía de bypass coronario no se utiliza para tratar la miocardiopatía dilatada, las valvulopatías reumáticas ni la endocarditis infecciosa.
Un requisito obligatorio para la creación exitosa del injerto es la presencia de un lecho vascular adecuado para el drenaje sanguíneo; debe confirmться la permeabilidad conservada de los segmentos distales de las arterias coronarias. La principal referencia diagnóstica al planificar el volumen y la táctica de la intervención quirúrgica son los datos objetivos de la coronariografía.
Abordaje quirúrgico y soporte
El abordaje clásico para realizar la cirugía de revascularización coronaria es la esternotomía media, que proporciona una amplia exposición del mediastino anterior y del corazón.
La operación se realiza habitualmente utilizando una máquina de circulación extracorpórea (CEC). En casos seleccionados, cuando existe una lesión aislada de las arterias coronarias principales, la intervención puede realizarse sin CEC sobre el corazón latiendo. Sin embargo, incluso en estos casos, la máquina de circulación extracorpórea debe estar completamente preparada y disponible en el quirófano ante cualquier necesidad de urgencia.
Preparación de injertos
Para crear el bypass se utilizan autoinjertos. La obtención del material se realiza de la siguiente manera:
- Un segmento de la vena safena magna (vena saphena magna). La extracción del injerto venoso en el muslo es realizada por un segundo equipo de quirófano de forma paralela a la fase principal en el tórax.
- Un segmento de la arteria torácica interna (arteria thoracica interna).
Técnica de anastomosis
La operación exige una alta precisión en la técnica microquirúrgica y se realiza en una secuencia estricta:
- Disección de la arteria coronaria. El vaso se diseca cuidadosamente del lecho epicárdico. Es necesario ligar y seccionar la arteria estrictamente en sentido distal a la oclusión (y no a nivel del origen, proximalmente a la oclusión o en la zona de bifurcación).
- Formación de la anastomosis distal. Se realiza entre el injerto preparado y el segmento distal de la arteria coronaria en la modalidad término-terminal. Para facilitar la colocación de las suturas, se introduce una bujía especial a través del injerto en la luz de la arteria.
- Formación de la anastomosis proximal. Se pinza la aorta ascendente mediante un pinzamiento lateral. Con un bisturí y tijeras se recorta un orificio ovalado en la pared aórtica. El injerto se sutura a la aorta en la modalidad término-lateral.
- Finalización de la operación. El cirujano retira la pinza de la aorta ascendente, restableciendo el flujo sanguíneo a través del nuevo conducto. En caso de aterosclerosis difusa, es posible realizar un bypass simultáneo de dos o tres arterias.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué vasos, además de la arteria torácica interna y la vena safena magna, pueden utilizarse como injertos en la cirugía de revascularización coronaria?
Además de la arteria torácica interna y la vena safena magna, la arteria radial puede utilizarse como injerto en la cirugía de revascularización coronaria.
- Arteria radial (a. radialis) — su uso en la cirugía moderna es posible gracias a la buena red colateral en el antebrazo, capaz de compensar la dificultad o el cese completo del flujo sanguíneo por la arteria principal.
¿Qué capas anatómicas se inciden consecutivamente al realizar una esternotomía media?
Durante la realización de una esternotomía longitudinal completa, se inciden consecutivamente los tejidos blandos de la pared torácica anterior y el hueso mismo.
Durante el abordaje quirúrgico se inciden las siguientes capas:
- Piel — se incide longitudinalmente a lo largo de todo el esternón.
- Fascia — se incide inmediatamente después de la piel.
- Periostio — se incide a lo largo del esternón, tras lo cual sus bordes se someten a electrocoagulación.
- Hueso esternal — se incide con un esternótomo, una sierra de Gigli, un cincel o una sierra circular eléctrica previa creación de un túnel por detrás del esternón.
Regla para la formación de anastomosis en el bypass coronario: primero la «DISTAL» (hacia la arteria coronaria seccionada — término-terminal) y luego la «PROXIMAL» (hacia la aorta ascendente — término-lateral).
Preguntas de clases y exámenes
¿Dónde exactamente se debe seccionar la arteria coronaria durante el bypass coronario?
La arteria se diseca del lecho epicárdico, se liga y se secciona estrictamente en posición distal (por debajo) al sitio de oclusión, con el fin de dirigir el flujo sanguíneo hacia el lecho sano.
¿Constituyen la endocarditis infecciosa o la valvulopatía reumática una indicación para la cirugía de revascularización coronaria?
No, la cirugía de bypass coronario se realiza para la cardiopatía isquémica (CI). Las valvulopatías reumáticas, la miocardiopatía dilatada y la endocarditis infecciosa no son indicaciones directas para la revascularización coronaria.
¿Es posible realizar un bypass coronario sin circulación extracorpórea?
Sí, en casos de lesiones aisladas de grandes arterias, la operación es posible sin conectar la circulación extracorpórea, aunque la máquina siempre debe prepararse con antelación en el quirófano.
¿Qué vasos se utilizan con mayor frecuencia como injertos?
Se utilizan un segmento de la vena safena magna (extraída en el muslo por un segundo equipo) y un segmento de la arteria torácica interna.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica de la vena safena magna del muslo
- Trayecto y ramas de la arteria torácica interna en el mediastino
- Topografía del lecho epicárdico y de los surcos coronarios del corazón
- Técnica de realización de la esternotomía media
- Principios de funcionamiento del aparato de circulación extracorpórea (CEC)
- Interpretación de los resultados de la coronariografía
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