Abordaje quirúrgico y exposición de la zona operatoria
La intervención se realiza siempre bajo anestesia endotraqueal profunda. Para garantizar una exposición adecuada, los cirujanos utilizan una toracotomía lateral izquierda, penetrando en la cavidad torácica a través del cuarto espacio intercostal.
La primera etapa en la propia herida quirúrgica consiste en acceder al paquete vascular:
- Se incide la pleura mediastínica inmediatamente por encima de la aorta y de la rama izquierda de la arteria pulmonar.
- La incisión pleural debe realizarse estrictamente entre dos puntos de referencia importantes: los nervios frénico y vago.
- Los colgajos pleurales formados se separan cuidadosamente, lo que permite visualizar la superficie anterior del ductus arterioso.
Buscando y disección del ductus arterioso
Un criterio diagnóstico fiable de que el cirujano ha alcanzado exactamente el ductus permeable es el signo palpatorio característico: se percibe un frémito sistolodiastólico continuo sobre la arteria pulmonar.
El proceso de disección requiere suma precaución:
- El nervio vago se rodea cuidadosamente con una cinta especial y se desplaza en dirección dorsal (posterior) para evitar lesionarlo durante las manipulaciones posteriores.
- Los tejidos alrededor del ductus se dividen mediante un método combinado: tanto de forma roma como cortante.
- La mayor dificultad la presenta la movilización de la pared posterior del ductus. En esta zona son frecuentes las adherencias de tejido conectivo muy densas entre el vaso y el bronquio principal izquierdo.
Técnica de ligadura clásica
Si la anatomía lo permite, el ductus se oblitera mediante la colocación de ligaduras de seda.
Se pasan dos hilos por debajo del vaso disecado. Antes de anudarlos, es obligatorio realizar una prueba de compresión. Si el ductus está pinzado correctamente, el frémito sistolodiastólico debe desaparecer por completo.
Existe un algoritmo estricto para la realización de los nudos:
- Primero se aprieta la ligadura del lado aórtico.
- A continuación, se fija el hilo en el extremo pulmonar.
Para prevenir el deslizamiento fatal de los hilos (como se muestra en los esquemas quirúrgicos), el tejido situado entre las dos ligaduras colocadas se sutura adicionalmente, tras lo cual el hilo se ata de forma segura en ambos lados.
Técnica de sección del ductus
En algunos casos, la mera ligadura no es suficiente y se requiere la sección anatómica completa del vaso.
Esta etapa conlleva un alto riesgo de hemorragia, por lo que requiere una preparación minuciosa:
- Se realiza una amplia movilización de la aorta tanto por encima como por debajo del nivel de origen del ductus.
- Se rodea la aorta y se coloca en cintas de goma (torniquetes). Este es un paso críticamente importante para garantizar el control: si se inicia una hemorragia en el muñón del ductus, el cirujano podrá pinzar la aorta de inmediato.
- Se colocan exactamente dos pinzas en el propio ductus arterioso.
- El vaso se secciona con bisturí o tijeras estrictamente entre los instrumentos.
- Los extremos resultantes (muñones) se suturan cuidadosamente.
La fase intratorácica de la operación concluye con la sutura de la pleura mediastínica mediante puntos separados en sus bordes. También existen modificaciones de la intervención en las que la disección y ligadura del ductus se realizan por vía intrapericárdica.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué métodos (técnicas) existen para el cierre quirúrgico del ductus arterioso persistente?
- Ligadura del ductus: se pasan dos ligaduras de seda por debajo del ductus; se realiza una prueba de compresión controlando la desaparición del frémito sistolodiastólico; primero se ata la ligadura en el extremo aórtico y luego en el pulmonar; entre las ligaduras se sutura el ductus y el hilo se ata en ambos lados.
- Sección del ductus con cierre de los extremos: se diseca la aorta por arriba y por debajo del lugar de origen del ductus arterioso, se coloca en cintas de goma para permitir el pinzamiento en caso de hemorragia; se colocan dos pinzas en el ductus, se secciona entre ellas y se suturan los extremos.
- Disección y ligadura intrapericárdica del ductus arterioso: se indica como una variante de la técnica quirúrgica.
Es fácil recordar el orden de ligadura de los extremos del ductus por orden alfabético: primero Aórtico (letra A), luego Pulmonar (letra P).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo confirma el cirujano intraoperatoriamente la presencia de un ductus persistente?
A la palpación del tronco de la arteria pulmonar se identifica un frémito sistolodiastólico continuo específico, el cual desaparece al realizar la prueba de compresión.
¿Por qué se considera que la pared posterior es la zona más peligrosa durante la disección del ductus?
La pared posterior del ductus arterioso suele estar íntimamente adherida al bronquio principal izquierdo mediante firmes adherencias. Una disección imprecisa en esta zona puede provocar la rotura del vaso.
¿Con qué propósito se coloca la aorta en cintas de goma antes de la sección del ductus?
Es una medida preventiva para el control de la hemorragia. Las cintas permiten al cirujano pinzar la aorta instantáneamente en caso de deslizamiento de las pinzas o desgarro tisular.
Qué más repasar sobre el tema
- Topografía de los nervios vago y frénico en la proyección del cayado aórtico
- Anatomía del bronquio principal izquierdo y su relación con los grandes vasos
- Justificación de la elección de la sutura transfixiante para la prevención del deslizamiento
- Abordaje intrapericárdico: indicaciones y técnica quirúrgica
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