Acceso quirúrgico y preparación del corazón
La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal. Con mayor frecuencia se utiliza la toracotomía anterior o lateral izquierda a través del cuarto espacio intercostal.
Tras abrir la cavidad torácica, el cirujano debe exponer el corazón. Para ello se realiza una pericardiotomía: el pericardio se incide estrictamente por detrás del nervio frénico (n. phrenicus). La incisión se extiende desde el segmento inicial del tronco pulmonar hasta el vértice del ventrículo izquierdo.
La siguiente etapa fundamental es la preparación de la hojuela de la aurícula izquierda, a través de la cual se accederá a la válvula:
- Se coloca una pinza de Satinsky vascular en la base de la hojuela.
- Justo por encima de la pinza, la pared se sutura con una jareta.
- Los extremos de los hilos de esta sutura se pasan a través de un torniquete de Rumel para una fijación segura.
- El vértice de la hojuela se corta cuidadosamente con tijeras.
- En los bordes de la incisión resultante se colocan cuatro puntos de tracción para controlar la luz.
- La cavidad se lava con una solución de cloruro de sodio con adición de heparina para prevenir la trombosis.
Método digital (fase principal)
La comisurotomía digital cerrada es la variante clásica de la intervención. El cirujano introduce el dedo índice de la mano derecha directamente en la cavidad de la aurícula izquierda a través de la hojuela preparada. En ese mismo momento, el ayudante retira la pinza de Satinsky.
Estando dentro de la aurícula, el cirujano realiza una revisión palpatoria del orificio mitral, evaluando el grado de estenosis. A continuación, mediante el dedo, se lleva a cabo la división roma de las comisuras anterior y posterior fusionadas.
Si el orificio se ha ampliado con éxito, se retira el dedo. El ayudante aprieta instantáneamente la sutura en jareta con ayuda del torniquete y la ata en la base de la hojuela. Los tejidos excesivos de la hojuela se recortan y el muñón se refuerza adicionalmente con puntos sueltos.
Comisurotomía instrumental
En situaciones en las que la densidad de las adherencias no permite separar las comisuras con el dedo, se pasa a la técnica instrumental.
Preparación para la introducción del instrumento: Se saca el dedo de la aurícula y se vuelve a colocar la pinza de Satinsky en la base de la hojuela. El corazón se luxa ligeramente hacia la herida colocando una gasa debajo del vértice. En una zona avascular del ventrículo izquierdo se coloca una sutura en U profunda. Justo entre las puntadas de esta sutura se perfora la pared del ventrículo con un bisturí. El cirujano cubre temporalmente la herida resultante con el dedo para evitar hemorragias.
Procedimiento de dilatación:
- Se retira la pinza de la hojuela y se vuelve a introducir el dedo índice derecho en la aurícula izquierda; este servirá como «los ojos» del cirujano.
- A través de la punción en el ventrículo izquierdo se introduce un instrumento especial: el dilatador de Dubost (o dilatador de B.V. Petrovsky).
- Bajo el estricto control del dedo situado en la aurícula, las ramas del dilatador se separan, rompiendo mecánicamente las comisuras.
- Tras alcanzar el diámetro requerido, se retira el dilatador y la sutura en U de la pared ventricular se ata firmemente.
Comisurotomía abierta y accesos alternativos
Además del acceso lateral izquierdo clásico, existe el acceso lateral derecho. En este, el tabique interauricular se descola entre las zonas de desembocadura de las venas cavas, se abre la aurícula izquierda y a través de ella se introduce el dedo o el dilatador.
La comisurotomía mitral abierta es una intervención de mayor envergadura que se emplea ante indicaciones estrictas:
- Complicación de la estenosis con trombosis de la aurícula izquierda.
- Calcificación valvular pronunciada.
- Recrudescencia del estrechamiento tras una operación cerrada previa.
Características del método abierto: El acceso se realiza mediante una toracotomía lateral derecha (4.º espacio intercostal) o una esternotomía longitudinal. La principal diferencia es la conexión obligatoria a la máquina de circulación extracorpórea (CEC). La aurícula izquierda se abre ampliamente, lo que permite controlar el proceso de forma visual. Primero se eliminan todas las masas trombóticas encontradas. A continuación, se separan las valvas y se cortan con bisturí las comisuras fusionadas hasta el anillo fibroso.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué zona anatómica exacta del ventrículo izquierdo se coloca la sutura en U para la introducción del dilatador?
La sutura en U para la introducción del dilatador se coloca en la zona avascular del ventrículo izquierdo. Esta etapa se realiza durante la comisurotomía instrumental si el intento de separar las comisuras con el dedo no tuvo éxito. Antes de colocar la sutura, el vértice del corazón se luxa hacia la herida colocando una gasa. Entre las puntadas de la sutura colocada se perfora la pared del ventrículo izquierdo con un bisturí, tras lo cual se introduce el dilatador de Dubost a través de la herida. Al finalizar las manipulaciones, se retira el instrumento y se ata firmemente la sutura en U.
¿Qué capas de la pared torácica se inciden por planos durante la toracotomía izquierda por el cuarto espacio intercostal?
En la fuente se presenta la estructura por capas de la pared torácica de fuera a dentro:
- piel;
- tejido adiposo subcutáneo;
- fascia superficial;
- fascia propia del tórax;
- músculo pectoral mayor;
- fascia clavipectoral;
- músculo pectoral menor;
- músculos intercostales y costillas;
- fascia endotorácica;
- pleura parietal.
¿Qué elementos forman la raíz del pulmón izquierdo, cerca de la cual pasa el nervio frénico izquierdo?
La fuente no indica la relación del nervio frénico izquierdo con la raíz del pulmón izquierdo. Composición de la raíz del pulmón izquierdo: arteria pulmonar, bronquio principal, venas pulmonares superior e inferior, vasos linfáticos y nervios. De arriba a abajo: arteria pulmonar, bronquio principal, venas pulmonares.
¿Qué ramas emite la arteria coronaria izquierda, cuyas lesiones deben evitarse durante las manipulaciones en el ventrículo izquierdo?
La arteria coronaria izquierda se divide en dos ramas clave:
- la rama interventricular anterior, que desciende hacia el vértice del corazón;
- la rama circunfleja, que se dirige hacia las paredes lateral y posterior del corazón.
¿En qué se diferencia el acceso lateral derecho a la válvula mitral del izquierdo?
Los accesos derecho e izquierdo a la válvula mitral se diferencian por el lugar de entrada a la aurícula izquierda.
| Característica | Acceso izquierdo | Acceso lateral derecho |
|---|---|---|
| Lugar de entrada | A través de la orejuela izquierda | A través del tabique interauricular |
| Características de la técnica | Se coloca una sutura en bolsa de tabaco en la base de la orejuela, se corta el vértice y se introduce el dedo en la cavidad de la aurícula izquierda | Se diseca el tabique interauricular entre los sitios de desembocadura de las venas cavas y se abre la aurícula izquierda |
Es fácil recordar los tipos de comisurotomía por la regla nemotécnica DIO: Digital (primero se prueba con el dedo), Instrumental (si no tiene éxito, se introduce un dilatador a través del ventrículo), Abierta (en casos de trombosis y recidivas, con circulación extracorpórea).
Preguntas de clases y exámenes
¿Dónde se incide el pericardio en el acceso izquierdo?
El pericardio se incide por detrás del nervio frénico, desde la porción inicial del tronco pulmonar hasta el vértice del ventrículo izquierdo.
¿A través de qué estructura se introduce el dedo en la técnica cerrada?
El dedo índice se introduce a través de la orejuela izquierda preparada previamente (en la cual se han colocado una sutura en bolsa de tabaco y un torniquete).
¿Para qué sirve la sutura en U en el ventrículo izquierdo?
Se coloca en una zona avascular para introducir con seguridad el dilatador de Dubost a través de una punción y, tras su extracción, cerrar la herida de forma rápida y hermética.
¿Cuándo está indicada la comisurotomía mitral abierta?
Está indicada en estenosis complicadas con trombosis o calcificación, así como en recidivas de la estenosis tras una intervención cerrada previa.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de colocación de la sutura en bolsa de tabaco y en U en el corazón
- Diseño y principio de funcionamiento del dilatador de Dubost y el dilatador de Petrovsky
- Anatomía topográfica del nervio frénico y del pericardio
- Principio de funcionamiento de la máquina de circulación extracorpórea
- Topografía del tabique interauricular y de la desembocadura de las venas cavas
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