Principales accesos quirúrgicos
La elección del acceso quirúrgico desempeña un papel decisivo en el éxito de la operación. Según la clasificación, se emplean cuatro variantes básicas de abordaje del diafragma:
- Transabdominal: el abordaje se realiza desde la cavidad abdominal.
- Transtorácico: la intervención se realiza a través del tórax.
- Toracoabdominal: un acceso combinado que abre ambas cavidades simultáneamente.
- Combinado: se realiza de forma estrictamente secuencial: en primer lugar se practica una laparotomía y a continuación una toracotomía.
Tratamiento de las hernias diafragmáticas congénitas
La táctica del tratamiento quirúrgico de las patologías congénitas depende de la localización del defecto y de las características anatómicas del paciente.
- En la práctica pediátrica: en los niños, para la corrección de las hernias diafragmáticas congénitas, por lo general se utiliza el acceso transabdominal.
- Defectos locales: si la hernia se localiza en la zona del triángulo esternoncostal o lumbocostal, el defecto se sutura. Para ello, los cirujanos emplean puntos nodulares o en forma de U.
- Relajación de la cúpula diafragmática: esta afección requiere el reforzamiento de la zona adelgazada. Para ello se realiza una alioplastia utilizando una malla de caprón o plásticos a base de alcohol polivinílico. En algunas situaciones clínicas se recurre al taponamiento biológico del defecto utilizando los propios órganos del paciente (el hígado o el bazo).
Táctica quirúrgica en los traumatismos diafragmáticos
En las lesiones mecánicas del diafragma, el algoritmo de actuación del cirujano está determinado por la magnitud del traumatismo y el estado de los bordes de la herida.
| Tipo de lesión | Táctica quirúrgica |
|---|---|
| Heridas punzantes y cortantes | La herida se sutura con puntos separados. La distancia óptima entre los puntos aplicados debe ser de 0,5–1,0 cm. |
| Heridas extensas y estallidos tisulares | Requieren un enfoque en dos etapas. Primero se realiza obligatoriamente la escisión previa de todos los tejidos no viables en los bordes de la herida. A continuación, se colocan puntos de tracción especiales que permiten aproximar cuidadosamente los bordes antes de la sutura definitiva. |
Plastia en defectos grandes
Si el traumatismo ha provocado la formación de un defecto masivo y la aproximación de los bordes es físicamente imposible, se aplica una prótesis. Como prótesis se utilizan placas de plástico fabricadas con alcohol polivinílico.
Técnica de realización de la plastia:
- La placa de plástico se sutura firmemente a las regiones sanas y no lesionadas del diafragma. Las suturas (empleando puntos nodulares) se colocan a una distancia considerable de los bordes del propio defecto.
- Tras la fijación de la prótesis, los bordes del defecto diafragmático se traccionan y se suturan directamente a la placa de plástico, atravesándolos cuidadosamente.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué nervios inervan el diafragma y deben conservarse durante las intervenciones quirúrgicas?
Las fuentes no especifican qué nervios requieren conservación obligatoria durante las operaciones en el diafragma.
- Los nervios frénicos (n. phrenicus) transcurren entre el pericardio y la pleura mediastínica.
- Las ramas de los nervios frénicoabdominales (rr. phrenicoabdominales) pasan a través del plexo celíaco.
Las fuentes no afirman directamente que las estructuras enumeradas inerven el diafragma o requieran conservación obligatoria durante las operaciones.
¿Qué arterias proporcionan el riego sanguíneo al diafragma?
Los materiales no ofrecen una lista exhaustiva de las arterias que irrigan el diafragma. Se mencionan los siguientes vasos en la región diafragmática:
- Arteria frénica inferior: de ella se origina la arteria suprarrenal superior (a. suprarenalis superior).
- Vasos torácicos internos (vasa thoracica interna): transcurren en el triángulo esternoncostal.
- Vasos pericardiofrénicos (vasa pericardiacophrenica): acompañan a los nervios frénicos.
¿A través de qué orificios naturales y puntos débiles del diafragma se pueden formar hernias?
Las hernias diafragmáticas protruyen a través de orificios naturales y «puntos débiles» anatómicos donde faltan fascículos musculares y las fascias entran en contacto.
- Hiato esofágico (hiatus esophageus): sitio de salida de las hernias de la porción cardias del estómago (hernias deslizantes).
- Triángulo esternoncostal (trigonum sternocostale): conocido también como hendidura de Larrey o triángulo de Morgagni.
- Triángulo lumbocostal (trigonum lumbocostale): triángulo de Bochdalek.
¿Qué tipos de hernias diafragmáticas congénitas existen según su localización?
De las fuentes citadas se indica directamente que las hernias diafragmáticas congénitas en los recién queridos se forman con mayor frecuencia a través del triángulo lumbocostal (triángulo de Bochdalek).
Asimismo, las fuentes señalan el triángulo esternoncostal (hendidura de Larrey, triángulo de Morgagni) y el triángulo lumbocostal como puntos débiles del diafragma a través de los cuales pueden protruir las hernias diafragmáticas.
Para memorizar rápidamente los cuatro accesos al diafragma, utilice la regla nemotécnica TTTK: Transabdominal, Transtorácico, Toracoabdominal, Combinado.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué vía de acceso quirúrgico se utiliza más frecuentemente en las hernias diafragmáticas congénitas en niños?
En cirugía pediátrica, para el tratamiento de las hernias congénitas, tradicionalmente se prefiere el acceso transabdominal.
¿Con qué intervalo se deben colocar las suturas al cerrar heridas punzantes y cortantes del diafragma?
Al suturar dichas lesiones se emplean puntos separados, cuya distancia debe ser estrictamente de 0,5 a 1,0 centímetros.
¿En qué consiste la primera etapa del tratamiento de heridas extensas con bordes contundidos?
Antes de intentar aproximar los bordes de la herida, es necesario realizar una escisión previa de todos los tejidos no viables para prevenir la necrosis y el desarrollo de infección.
¿De qué material se fabrican las placas para cerrar grandes defectos del diafragma?
Para la alioplastia de defectos extensos, cuando la aproximación de los bordes es imposible, se utilizan placas de plástico de alcohol polivinílico.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de colocación de puntos en U ante defectos del triángulo esternoncostal.
- Características del taponamiento biológico del diafragma con el hígado o el bazo.
- Análisis paso a paso del acceso combinado: transición de la laparotomía a la toracotomía.
- Característica comparativa de la malla de caprón y el alcohol polivinílico en la alioplastia.
- Normas para la colocación de puntos de tracción en el estallido de los tejidos diafragmáticos.
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