Corrección de la estenosis valvular de la arteria pulmonar
La intervención quirúrgica en esta patología está dirigida a restablecer la luz normal del vaso y asegurar un gasto cardíaco adecuado. La operación se realiza con el corazón excluido de la circulación y con el uso obligatorio de CEC.
El acceso básico para esta operación es la esternotomía longitudinal, que proporciona una amplia visión de la superficie anterior del corazón y de los grandes vasos.
Etapas de la intervención quirúrgica:
- El cirujano realiza una incisión longitudinal en el tronco de la arteria pulmonar.
- Los bordes de la herida resultante se separan cuidadosamente para permitir la visualización de las estructuras intravasculares.
- Se realiza la revisión de las válvulas semilunares fusionadas, que en esta patología adquieren visualmente una forma cónica característica.
- Se realiza la comisurotomía: con la ayuda de un bisturí, el médico secciona con precisión las adherencias patológicas (comisuras) entre las valvas.
- La etapa final es el cierre hermético de la pared de la arteria pulmonar. Para mayor seguridad, se aplica una sutura de doble hilera, que representa una combinación de puntos en U (colchonero) y una sutura continua.
Cierre de la comunicación interauricular (CIA)
Las intervenciones en el tabique interauricular tienen sus propias características topográficas. A diferencia de las operaciones en los ventrículos o en el tronco pulmonar, el acceso óptimo aquí es la toracotomía lateral derecha, realizada estrictamente a través del IV espacio intercostal.
Curso de la intervención quirúrgica:
- Se realiza una amplia incisión del pericardio, cuyos bordes se fijan inmediatamente con hilos de suspensión especiales.
- Se realiza la canulación y conexión de la máquina de circulación extracorpórea (CEC).
- La aurícula derecha se incide en el espacio entre los catéteres venosos colocados.
- Se lleva a cabo directamente la plastia del defecto. Para ello, el orificio se sutura con una sutura continua fiable de doble hilera.
Principios generales de la plastia septal: En los casos en que el defecto no se pueda o no sea conveniente cerrar directamente, se emplean parches. Estos se recortan de los propios tejidos del paciente (pericardio) o se utilizan materiales sintéticos. La fijación de dicho parche, por ejemplo, en la CIA secundaria, se realiza mediante una sutura continua.
Sutura del defecto del tabique interventricular (CIV)
Las intervenciones para corregir la CIV requieren acceso directo a las cavidades ventriculares. Al igual que en la estenosis pulmonar, el acceso quirúrgico de elección es la esternotomía longitudinal. El soporte vital del paciente en el momento de la apertura de las cavidades cardíacas se mantiene mediante CEC.
Técnica quirúrgica:
- Se realiza una incisión longitudinal en la pared del ventrículo derecho. Es sumamente importante realizar el corte en la denominada zona avascular para evitar daños en las arterias coronarias.
- Los bordes de la herida miocárdica se separan con la ayuda de ganchos quirúrgicos para una visualización adecuada del defecto.
- La elección del método de plastia depende directamente de la forma anatómica del orificio:
- El defecto en forma de hendidura se corrige de manera relativamente sencilla: sus bordes se aproximan y se suturan con puntos separados en U.
- El defecto redondeado requiere la colocación de un parche. Como material se utiliza teflón de fieltro, que se fija firmemente a lo largo del perímetro con puntos en U.
Asimismo, en el marco de las intervenciones intracardíacas, se puede realizar la comisurotomía mitral transventricular. En esta maniobra, un instrumento especial (dilatador) se introduce a través de la pared del ventrículo, y al abrir sus ramas se produce la dilatación del orificio venoso izquierdo estenótico.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué grandes vasos se canulan para conectar la máquina de circulación extracorpórea en las operaciones a corazón abierto?
Para conectar la máquina de circulación extracorpórea se canulan las venas cavas, la aorta ascendente o la arteria femoral.
- Vena cava superior (v. cava superior): se utiliza para la recolección de sangre venosa (se introduce el primer catéter).
- Vena cava inferior (v. cava inferior): se utiliza para la recolección de sangre venosa (se introduce el segundo catéter).
- Aorta ascendente (aorta ascendens): se emplea para el retorno de la sangre arterial.
- Arteria femoral: un vaso principal alternativo para el retorno de la sangre arterial (se canula por debajo del ligamento inguinal).
¿Qué ramas de las arterias coronarias discurren por la superficie anterior del corazón y pueden lesionarse durante la sección del miocardio?
Por la superficie anterior del corazón discurren de forma comprobada:
- Rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda (r. interventricularis anterior): en el surco interventricular anterior, dirigiéndose hacia el vértice.
- Arteria coronaria derecha (a. coronaria dextra): en el surco coronario entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho.
¿Qué accesos quirúrgicos existen para la válvula mitral, además del transventricular?
Además del acceso transventricular, las fuentes indican:
- Acceso transauricular (transatrial): a través de una amplia incisión de la aurícula izquierda, por ejemplo, en la comisurotomía mitral abierta.
- Acceso transeptal: para el mapeo y la ablación de zonas arritmógenas asociadas con el anillo de la válvula mitral.
Para una rápida memorización de los accesos: las estructuras situadas en el centro (ventrículos, tronco pulmonar) se operan mediante esternotomía (incisión en el centro del esternón). Para las aurículas es más cómodo acceder por el lateral, a través de una toracotomía derecha.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué acceso se utiliza en la corrección de la estenosis de la arteria pulmonar?
Se aplica una esternotomía longitudinal, que proporciona una buena visión del tronco de la arteria pulmonar.
¿Cómo se debe suturar correctamente la arteria pulmonar tras la sección de las válvulas?
La pared se sutura con una sutura de doble hilera: primero se colocan puntos en U y luego una sutura continua para lograr la máxima hermeticidad.
¿De qué depende la técnica de cierre del defecto del tabique interventricular?
De la forma del defecto. Un defecto estrecho en forma de hendidura simplemente se aproxima con puntos en U, mientras que para un defecto ancho y redondeado es obligatorio recortar un parche de teflón de fieltro.
¿En qué espacio intercostal se realiza la toracotomía para el acceso a la comunicación interauricular (CIA)?
La toracotomía lateral derecha para el cierre de la comunicación interauricular se realiza a través del IV espacio intercostal.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica de las zonas avasculares del ventrículo derecho
- Principios de corte y preparación de un parche de autopericardio
- Particularidades de la aplicación de suturas vasculares de doble hilera, continuas y en U
- Técnica de la comisurotomía mitral transventricular y funcionamiento del dilatador
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