Principios generales y etapas iniciales
La extirpación quirúrgica del pulmón se puede realizar a través de varios accesos estándar: lateral (a lo largo del quinto espacio intercostal), posterior (por el sexto espacio intercostal) o anterior (por el cuarto o quinto espacio intercostal). La elección depende de la localización del proceso patológico y de las preferencias del cirujano.
Independientemente del lado de la intervención, la operación comienza con la movilización del órgano. El pulmón se libera por completo de las adherencias existentes con la pared torácica. A continuación, el cirujano liga y secciona el ligamento pulmonar (lig. pulmonale). El siguiente paso crucial es la incisión de la pleura mediastínica directamente sobre el hilio pulmonar. Esta incisión se realiza siempre en posición dorsal al nervio frénico (n. phrenicus) y discurre paralela a su trayecto para evitar lesiones accidentales.
Técnica de la neumonectomía derecha
La estructura anatómica del hilio derecho dicta sus propias reglas de tratamiento. Una vez abierta la pleura mediastínica, en la parte superior del hilio se visualiza en primer lugar el tronco anterior de la arteria pulmonar derecha.
Tratamiento vascular:
- Arteria pulmonar derecha (por lo general bastante corta y ancha) se aísla con cuidado en el tejido celuloso circundante del mediastino. Se pasa un disector por debajo del vaso. A continuación, la arteria se liga y se sutura a mano o mediante sutura mecánica (por ejemplo, con la grapadora US), tras lo cual se secciona.
- Venas pulmonares (superior e inferior) se aíslan, se tratan y se seccionan en la misma secuencia y con una técnica similar.
Manejo del bronquio: El bronquio principal derecho se aísla minuciosamente hasta la propia tráquea. Para su cierre con grapas se utiliza la grapadora UO. Tras colocar una pinza especial en la porción periférica, se secciona el bronquio y se extirpa por completo el pulmón.
La etapa final del manejo del bronquio es la comprobación de la estanqueidad. El muñón se sumerge bajo una capa de líquido para confirmar la ausencia de burbujas de aire. Tras verificar la hermeticidad, se realiza la pleurización: el muñón se cubre cuidadosamente con un colgajo formado a partir de la pleura mediastínica. En algunos casos, con este fin se utilizan adicionalmente los tejidos de la zona del cayado de la vena ácigos (v. azygos).
Particularidades de la neumonectomía izquierda
En el lado izquierdo, la operación también comienza con la incisión de la pleura mediastínica. Sin embargo, la disección de los vasos en este lado es técnicamente más compleja debido a la marcada pulsación del ventrículo izquierdo del corazón, que se transmite a los tejidos circundantes.
- Fase vascular: En la zona superior del hilio se aísla en primer lugar la arteria pulmonar izquierda. Después de esta, se trata la vena pulmonar superior. Para acceder a la vena pulmonar inferior, el cirujano debe traccionar con fuerza del lóbulo inferior del pulmón en dirección lateral. Para los vasos se emplea sutura manual o mecánica (grapadora US).
- Fase bronquial: En la pared del bronquio principal izquierdo suelen localizarse arterias bronquiales de gran calibre, que es obligatorio ligar y seccionar. El propio bronquio se tracciona y se aísla profundamente, hasta el ángulo traqueobronquial. El grapado con el aparato UO (o manual) se realiza lo más alto posible. La principal característica de la intervención izquierda es que no es necesario pleurizar el muñón del bronquio izquierdo. Tras su sección, este se retrae de forma espontánea y se oculta profundamente en el tejido celuloso del mediastino bajo la protección del cayado aórtico.
Ligadura intrapericárdica
Este recurso se emplea cuando la disección estándar de los elementos hiliares resulta imposible debido a un infiltrado inflamatorio denso o a la invasión tumoral.
El cirujano realiza una incisión en el pericardio de 6–8 cm de longitud (también dorsal y paralela al n. phrenicus). A continuación, se incide la hoja posterior del pericardio que recubre los vasos. Dentro de la cavidad pericárdica, la secuencia de ligadura se modifica:
- Vena pulmonar inferior.
- Vena pulmonar superior.
- 动脉 pulmonar.
Los vasos se suturan a mano o con la grapadora US a través de la cavidad pericárdica y se seccionan. Los extremos periféricos de los vasos se pinzan obligatoriamente para prevenir una hemorragia retrógrada masiva desde el pulmón extirpado. El órgano se extirpa junto con la porción resecada de pericardio. Al final de la intervención, el defecto pericárdico se sutura con puntos sueltos. Esto es de vital importancia para prevenir la luxación (prolapso) del corazón hacia la cavidad pleural derecha vacía.
Soporte anestésico y riesgos
Durante el tratamiento manual del bronquio existe un alto riesgo de desarrollar trastornos graves del intercambio gaseoso. Al abrir la luz bronquial, la mezcla anestésica de gases empieza a escapar bajo presión desde la tráquea directamente hacia la cavidad pleural.
Para prevenir esta complicación, los anestesiólogos emplean intubación especializada: o bien un tubo de doble luz con un extremo alargado que se introduce en el bronquio izquierdo, o bien un tubo largo de luz única colocado asimismo en el bronquio principal izquierdo. Si por algún motivo la intubación selectiva no está disponible, los cirujanos aplican un método alternativo: el muñón bronquial abierto se tapona periódicamente de forma hermética con una torunda de gasa húmeda mientras el anestesiólogo realiza una ventilación intensiva del pulmón restante.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las indicaciones para realizar una neumonectomía?
Según las fuentes citadas, las indicaciones para la neumonectomía son:
- cáncer de pulmón, como uno de los volúmenes estándar de tratamiento quirúrgico radical;
- afectación pulmonar total por tuberculosis;
- afectación pulmonar total irreversible complicada con empiema pleural y fístula bronquial, tras la oclusión previa del bronquio principal;
- gangrena pulmonar, como uno de los volúmenes principales de cirugía de urgencia, emergente o programada;
- absceso pulmonar, al persistir una cavidad residual tras la resolución de la inflamación, cuando está indicada una lobectomía o neumonectomía programada.
Las indicaciones para la cirugía pulmonar también incluyen la bronquiectasia, los tumores benignos y malignos, los abscesos crónicos, la tuberculosis fibrocavernosa y el empiema pleural crónico; las fuentes proporcionadas no especifican que en todos estos casos se realice precisamente una neumonectomía.
¿En qué orden (de arriba a abajo) se disponen los elementos anatómicos del hilio del pulmón derecho e izquierdo?
Los elementos anatómicos en el hilio pulmonar se disponen de forma asimétrica. El orden de las estructuras de arriba a abajo obedece a las siguientes reglas:
| Leve | Orden (de arriba a abajo) | Regla |
|---|---|---|
| Derecho | Bronquio principal (bronchus principalis), arteria pulmonar (a. pulmonalis), venas pulmonares (vv. pulmonales) | BAP |
| Izquierdo | Arteria pulmonar (a. pulmonalis), bronquio principal (bronchus principalis), venas pulmonares (vv. pulmonales) | ABP |
En el lado derecho, el bronquio principal ocupa la posición más alta, por debajo y por delante de él se encuentra la arteria, y las venas se sitúan por debajo de la arteria. En el lado izquierdo, la arteria pulmonar cabalga en forma de arco sobre el bronquio, ocupando la posición más superior, el bronquio se sitúa por debajo y hacia atrás, y las venas se adosan a sus superficies anterior e inferior.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la resección del pulmón izquierdo no se realiza la pleuralización del muñón bronquial?
A diferencia del derecho, el bronquio principal izquierdo se secciona muy alto, junto al ángulo traqueobronquial. Tras la sección, su muñón se retrae y se oculta de forma natural en el mediastino por debajo del cayado aórtico, por lo que no se requiere su cobertura adicional con hojas pleurales.
¿Cómo se comprueba la calidad de la sutura del muñón bronquial?
Para comprobar la estanqueidad de la sutura se utiliza la prueba hidráulica: el muñón suturado se sumerge bajo una capa de líquido (habitualmente suero fisiológico) y se aplica presión en la vía aérea. La aparición de burbujas de aire indica falta de hermeticidad.
¿Para qué se debe suturar el pericardio tras la ligadura intrapericárdica de los vasos?
El pericardio se sutura con puntos sueltos para prevenir una complicación potencialmente mortal: el prolapso (luxación) del corazón hacia el espacio vacío de la cavidad pleural creado tras la neumonectomía.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica de los elementos del hilio pulmonar derecho e izquierdo (sintopía de vasos y bronquios).
- Diseño y principio de funcionamiento de las grapadoras quirúrgicas UO y US.
- Variantes de plastia (pleurización) del muñón del bronquio principal derecho, incluido el uso de la vena ácigos.
- Complicaciones de la neumonectomía: fístulas broncopleurales y empiema pleural.
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