Clasificación
La estimulación cardíaca eléctrica se divide en varios tipos según la duración de su uso y el acceso quirúrgico elegido.
Según la duración se distingue:
- Estimulación permanente;
- Estimulación temporal.
Según el acceso quirúrgico se diferencia entre:
- Estimulación miocárdica (epicárdica);
- Endocárdica.
Técnica de estimulación miocárdica
La intervención requiere acceso abierto. Se coloca al paciente decúbito supino con el lado izquierdo elevado. Se realiza una toracotomía anterior izquierda en el 4.º o 5.º espacio intercostal. El pericardio se abre mediante una incisión longitudinal de 8–10 cm de longitud.
Etapas de la implantación de los electrodos:
- Selección del sitio: En la superficie anterolateral del ventrículo izquierdo se localiza una zona de miocardio libre de vasos y tejido adiposo.
- Inserción: Se sutura la pared miocárdica con un electrodo en espiral provisto de una aguja atraumática.
- Inmersión: Tirando del hilo, se sumerge el extremo en espiral en el espesor del miocardio.
- Fijación: Se sutura una pinza de caucho de silicona al miocardio con dos ligaduras.
- Retirada del guía: Se extrae el hilo de plástico con la aguja.
- Instalación en pareja: Se implantan dos electrodos a una distancia de 1,5–2,0 cm el uno del otro.
- Comprobación: Se realiza una estimulación de prueba.
Finalización de la intervención: Los electrodos se aseguran al pericardio con puntos sueltos y se exteriorizan de la cavidad pleural a través del 3.º o 4.º espacio intercostal. A continuación, se fijan al marcapasos con tuercas de teflón de tipo capuchón. Mediante disección roma, se crea un bolsillo en el espesor del músculo pectoral mayor. El marcapasos se coloca entre los electrodos para evitar la tensión de las suturas sobre los tejidos blandos. La operación finaliza con el drenaje de la cavidad pleural y el cierre de la herida.
Estimulación endocárdica
El método se realiza bajo anestesia local con control radiológico y electrocardiográfico. El acceso se efectúa con una aguja de punción a través de las venas yugular externa, subclavia o humeral.
Características del procedimiento: En el interior del electrodo espiral se encuentra un estilete metálico que le confiere forma y dirección. El catéter-electrodo se introduce en la cavidad del ventrículo derecho, se hace avanzar a través de la válvula tricúspide y se progresa 6–10 cm hasta lograr un contacto firme con el endocardio del ápex.
Criterios de colocación correcta:
- Desplazamiento del segmento ST hacia arriba en el ECG intracavitario.
- Umbral de estimulación: 2 ± 0,5 mA.
Tras la colocación, se retira la aguja de punción y el extremo periférico se fija con una ligadura.
- Durante la estimulación temporal (monopolar), el ánodo se introduce por vía subcutánea en la pared torácica anterior. Su ubicación debe cambiarse cada 2-3 días.
- Durante la estimulación permanente, el dispositivo se implanta en la fosa infraclavicular.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué tipos se clasifica la estimulación eléctrica cardíaca?
La estimulación eléctrica cardíaca se clasifica según dos criterios:
- Según su duración: permanente y temporal.
- Según el acceso: miocárdica (epicárdica) y endocárdica.
¿Qué capas de tejido se inciden por planos al realizar una toracotomía anterior izquierda?
En la toracotomía lateral se inciden la piel, partes de los músculos pectoral mayor y serrato anterior, así como los músculos intercostales, la fascia y la pleura. El músculo serrato anterior y el pectoral mayor se inciden parcialmente; el borde del músculo dorsal ancho y la escápula se retraen hacia atrás.
¿Qué referencias anatómicas se utilizan para la punción de la vena subclavia?
Para la punción y cateterización de la vena subclavia se utilizan referencias en la proyección del triángulo clavipectoral (trigonum clavipectorale). Las principales referencias anatómicas son:
- Clavícula: se toma como referencia su punto medio.
- Punto de punción: se localiza a 1 cm medial al punto medio de la clavícula.
El acceso a la vena puede realizarse desde un punto supraclavicular o infraclavicular. La punción es posible gracias a la constante apertura de la luz de la vaina venosa, ya que sus paredes están firmemente fijadas a la vaina fascial del músculo subclavio y a las fascias del cuello.
¿Qué complicaciones intraoperatorias son posibles al avanzar el electrodo endocárdico hacia el ventrículo derecho?
Al avanzar el electrodo endocárdico hacia el ventrículo derecho son posibles las siguientes complicaciones:
- Arritmias potencialmente mortales: generalmente asociadas con la inestabilidad del electrodo o su posición en el ventrículo derecho.
- Perforación y muerte.
- Pérdida de captura (loss of capture) — 10–37%.
- Trombosis venosa y embolia pulmonar — con el acceso femoral, su frecuencia es del 18–85% y del 50–60%, respectivamente.
Para reducir los riesgos, se recomienda el uso de fluoroscopia.
Para recordar las venas en el acceso endocárdico: nemotecnia en ruso (Vena yugular externa, Subclavia, Braquial).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué criterios confirman la correcta colocación del electrodo endocárdico?
Elevación del segmento ST en el ECG intracavitario y un umbral de estimulación de 2 ± 0,5 mA.
¿Dónde se forma el bolsillo para el marcapasos en el acceso miocárdico?
El bolsillo se crea mediante disección roma en el espesor del músculo pectoral mayor. El dispositivo se coloca entre los electrodos.
¿Qué distancia debe haber entre dos electrodos miocárdicos?
Los electrodos se implantan a una distancia estrictamente de 1,5–2,0 cm entre sí.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica del músculo pectoral mayor (formación del lecho)
- Anatomía quirúrgica de las venas yugular externa, subclavia y braquial
- Características de la interpretación del ECG intracavitario
- Normas para el drenaje de la cavidad pleural tras una toracotomía
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