Tipos de injertos y clasificación
Para restablecer la continuidad del tracto digestivo se utilizan diversos tejidos. Como material plástico, los cirujanos pueden emplear el intestino delgado, el intestino grueso o el estómago.
Actualmente, la plastia con uso del estómago se considera el estándar moderno. A partir de su curvatura mayor se recorta un tubo especial que conserva la dirección natural de las contracciones musculares (tubo isoperistáltico).
Las operaciones se clasifican en función de cómo se conduce exactamente el injerto con respecto a la caja torácica y al mediastino. Se distinguen la disposición antetorácica (preesternal), retroesternal (retroesternal/intratorácica anterior) y otros tipos de colocación del nuevo «esófago».
Plastia con intestino delgado (método de Roux-Herczen-Yudin)
Esta técnica se utiliza en casos graves en los que el esófago natural no puede ser salvado o utilizado. Sus indicaciones principales son:
- Estenosis cicatriciales del esófago que no responden al tratamiento mediante bujías.
- Estados posteriores a la extirpación (resección completa) de la porción torácica del órgano.
El injerto preparado se puede conducir hacia el cuello por varias vías:
- Antetorácica: bajo la piel por delante del esternón.
- Retroesternal: en el espacio celuloso situado inmediatamente por detrás del esternón.
- Retrocopular — por detrás del colon.
- Mediastínica posterior: en el mediastino posterior (en el lugar del órgano extirpado).
La variante clásica de la operación supone que el asa de intestino delgado, que conserva su nutrición a expensas de su pedículo vascular, se conduce por debajo de la piel hasta el cuello, donde su extremo se anastomosa con la porción cervical del esófago.
Técnica de movilización del injerto de intestino delgado
Para que el intestino prenda en su nuevo emplazamiento, es necesario diseccionarlo correctamente conservando el flujo sanguíneo. La intervención comienza con una laparotomía media.
El cirujano selecciona la porción inicial del yeyuno, alejándose unos 10-15 cm del ligamento de Treitz. Precisamente esta sección presenta las mejores condiciones para la irrigación sanguínea gracias al gran calibre de sus arterias y al desarrollo de la red de arcadas vasculares.
Etapas de la movilización:
- El cirujano incide el mesenterio estrictamente por los campos avasculares, pasando entre la II, III y IV arterias radiales.
- Los troncos vasculares se ligan a una distancia de 2-3 cm por debajo de su punto de bifurcación.
- El propio intestino se secciona entre la I y la II arterias radiales. De este modo se forma el muñón craneal.
- El muñón formado se invagina hacia el interior mediante una sutura en jarepa.
- El injerto preparado se traslada con cuidado a través del túnel subcutáneo creado hasta el cuello.
La etapa finaliza con la creación de las anastomosis. En el cuello, el muñón intestinal se sutura con la porción esofágica cervical. En la cavidad abdominal, el extremo caudal (inferior) del injerto se conecta con la pared anterior del estómago mediante una anastomosis término-lateral.
Modificaciones y situaciones atípicas
La anatomía de cada paciente es individual y durante la cirugía pueden surgir dificultades imprevistas. Para resolverlas, se han desarrollado técnicas quirúrgicas especiales.
- Longitud insuficiente del injerto: si el yeyuno disecado no alcanza para llegar hasta el cuello, los cirujanos aplican el método de Petrov-Jundadze. Este consiste en una movilización extensa adicional del ángulo ileocecal y de la raíz del mesenterio, lo que permite «alargar» significativamente el colgajo.
- Retracción cicatricial del estómago: en las quemaduras químicas del tracto digestivo, el estómago también suele verse afectado. No resulta procedente suturar el intestino a un órgano con cambios cicatriciales. En tales casos se utiliza la modificación de S. S. Yudin. Su fundamento radica en no volver a seccionar el muñón craneal, sino restablecer la continuidad del tubo intestinal mediante la colocación de una enteroanastomosis en Y en la base misma del injerto recortado.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué arterias irrigan el injerto gástrico recortado a partir de la curvatura mayor?
El injerto gástrico recortado a partir de la curvatura mayor está vinculado al arco arterial de la curvatura mayor del estómago, el cual se forma a expensas de la anastomosis entre:
- la arteria gastroeipiloica izquierda (a. gastroepiploica sinistra), rama de la arteria esplénica;
- la arteria gastroeipiloica derecha (a. gastroepiploica dextra), rama de la arteria gastroduodenal.
De este arco parten ramas hacia la pared del estómago.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué casos está indicada la plastia de Roux-Herczen-Yudin?
La operación se realiza en casos de estenosis cicatriciales graves que no responden al tratamiento con bujías, así como tras la extirpación completa de la porción torácica del esófago.
¿Qué segmento intestinal se toma para la plastia y por qué?
Se utiliza la porción inicial del yeyuno (a 10-15 cm por debajo del ligamento de Treitz). Esta elección se debe a una vascularización óptima: aquí se localizan las arterias de mayor calibre y las arcadas vasculares.
¿Qué hacer si el estómago presenta daños por una quemadura química?
En tal caso no se debe realizar una anastomosis entre el intestino y el estómago. Se aplica la modificación de Yudin: la continuidad del tracto digestivo se restablece mediante una enteroanastomosis en Y en la base del injerto.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de formación del tubo isoperistáltico a partir de la curvatura mayor del estómago
- Topografía de las arcadas vasculares de la porción inicial del yeyuno
- Técnica de movilización del ángulo ileocecal según Petrov-Jundadze
- Tipos y técnica de confección de anastomosis intestinales
- Complicaciones del pedículo vascular del injerto
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