Abordajes quirúrgicos
La elección del abordaje quirúrgico está determinada por la localización exacta de la formación patológica en la cavidad torácica:
- Divertículos de la bifurcación (nivel Th3–Th5): El abordaje óptimo se considera la toracotomía lateral derecha. La incisión se realiza en el 5º o 6º espacio intercostal. Característica topográfico-anatómica importante: para un acceso adecuado al esófago a este nivel, el cirujano puede necesitar realizar la ligadura y posterior sección del cayado de la vena ácigos.
- Divertículos supradiafragmáticos (epifrénicos): La intervención se realiza mediante toracotomía en el 7º espacio intercostal. El abordaje puede ser tanto derecho como izquierdo, dependiendo de hacia qué lado se dirija la evaginación de la pared esofágica.
Técnica de la diverticulectomía
La extirpación del divertículo requiere una secuencia estricta de acciones para prevenir la infección del mediastino y la formación de fístulas:
- Acceso al órgano: tras abrir la cavidad pleural, el pulmón se desplaza cuidadosamente hacia adelante.
- Revisión: se precisa la localización de la evaginación mediante inspección visual, palpación y la introducción de aire a través de una sonda esofágica colocada previamente.
- Movilización: el divertículo se aísla de los tejidos mediastínicos circundantes hasta llegar a su cuello. En esta etapa se requiere extrema precaución, ya que a menudo se encuentran adherencias de la pared del divertículo con el bronquio adyacente.
- Tratamiento del cuello: se coloca una pinza especial en la base (cuello) del divertículo. La pared se sutura con una sutura de colchonero continua.
- Sección: se extirpa el divertículo, tras lo cual se retira la pinza.
- Sutura: se realiza una sutura continua adicional a través de todas las capas de la pared esofágica y se anuda firmemente.
- Peritonización: sobre la sutura aplicada, se aproximan y suturan cuidadosamente las capas musculares del esófago.
Finalización de la operación y plastia según Petrovski
La etapa reconstructiva de la operación finaliza con la colocación de puntos sueltos finos. Si la capa muscular del esófago está poco desarrollada y no puede garantizar una cobertura fiable del defecto, se aplica la plastia según Petrovski. La esencia del método consiste en reforzar la zona débil de la pared con un colgajo diafragmático pediculado especialmente diseñado.
La sección incidida de la pleura mediastínica se sutura cuidadosamente con puntos sueltos separados. La pared torácica se cierra herméticamente, dejando obligatoriamente un tubo de drenaje en la cavidad pleural para controlar la exudación y prevenir la acumulación de líquido.
Cirugía de tumores benignos y quistes
El principio principal del tratamiento quirúrgico de las neoplasias esofágicas benignas es la enucleación (extirpación) del tumor sin abrir la luz del órgano. El abordaje se realiza mediante toracotomía lateral derecha o izquierda en el espacio intercostal correspondiente al nivel de la lesión.
Etapas de la extirpación del tumor:
- Incisión de la pleura mediastínica directamente sobre la lesión.
- Movilización parcial de la pared esofágica en la zona donde se localiza el tumor.
- Sutura del tejido tumoral con puntos en forma de 8 para formar un soporte de tracción cómodo.
- Aislamiento de la formación: el cirujano tracciona del soporte y mediante disección roma (con torunda) o tijeras enuclea el tumor. Es de vital importancia no dañar la mucosa esofágica durante este proceso.
- Sutura del defecto de la capa muscular con puntos sueltos finos tras la extirpación completa de la lesión.
- Si es necesario (si la capa muscular no es resistente o el tumor se localizaba en una posición baja), la pared se refuerza adicionalmente suturando la pleura mediastínica o un colgajo diafragmático pediculado.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de divertículos esofágicos se distinguen según su localización?
Según su localización, se distinguen los divertículos de la bifurcación, los supradiafragmáticos y los del espacio subglótico-esofágico.
- Divertículos de la bifurcación: se localizan a nivel de Th3–Th5.
- Divertículos supradiafragmáticos: divertículos epifrénicos.
- Divertículos del espacio subglótico-esofágico: una de las localizaciones de los divertículos esofágicos congénitos.
¿Qué tipos de divertículos esofágicos se distinguen según su mecanismo de aparición?
Según su mecanismo de aparición, los divertículos esofágicos se dividen en pulsionales y traccionales.
- Divertículos pulsionales (Pulsion diverticula): evaginaciones múltiples que se producen debido a una relajación local de la pared esofágica. A menudo se combinan con trastornos de la motilidad del órgano.
- Divertículos traccionales (Tractional diverticulum): evaginaciones únicas cuya etiología se debe a una tracción externa (por ejemplo, por un ganglio linfático calcificado adyacente).
Para recordar los niveles de acceso en los divertículos, utilice la asociación «5-7»: los superiores (de la bifurcación) se operan a través del 5º espacio intercostal, y los inferiores (supradiafragmáticos) a través del 7º.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué consiste el principio principal de la extirpación de quistes y tumores esofágicos benignos?
El principio fundamental es la enucleación (extirpación) de la lesión. La operación se intenta realizar de tal manera que no se abra la luz del esófago ni se dañe su membrana mucosa.
¿Qué es la plastia esofágica según Petrovski?
Es una técnica quirúrgica en la que la capa muscular del esófago, adelgazada o poco desarrollada, se refuerza por encima de las suturas con un colgajo diafragmático tallado sobre un pedículo vasculomuscular.
¿Qué estructuras pueden lesionarse durante la disección de un divertículo de la bifurcación?
Durante la disección del divertículo a nivel de la bifurcación de la tráquea (Th3–Th5), existe un alto riesgo de lesión del bronquio adyacente debido a la presencia de adherencias inflamatorias firmes entre ellos.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica del cayado de la vena ácigos y técnica de su ligadura durante la toracotomía derecha
- Características de la formación de la sutura continua de colchonero en la pared esofágica
- Metodología para tallar el colgajo diafragmático pediculado según Petrovski
- Diagnóstico preoperatorio y sondaje esofágico para la visualización intraoperatoria del divertículo
- Prevención y tratamiento de la mediastinitis en caso de apertura accidental de la mucosa durante la enucleación
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