Indicaciones y preparación para la intervención
La única indicación absoluta para realizar esta intervención, según los estándares quirúrgicos, es la pericarditis constrictiva crónica. Esta patología provoca una compresión crítica del miocardio y de los grandes vasos venosos, lo que imposibilita una hemodinámica adecuada. Afecciones como el hemopericardio, la pericarditis exudativa o el hidropericardio requieren otros enfoques tácticos y no constituyen una razón directa para la escisión total del saco.
La operación se realiza bajo anestesia general con pérdida completa de la conciencia y ventilación mecánica artificial: se emplea anestesia endotraqueal. Para garantizar una visión amplia y segura de todas las regiones del mediastino, los cirujanos utilizan la esternotomía longitudinal como el abordaje quirúrgico óptimo.
Técnica quirúrgica y secuencia estricta
La base de una manipulación exitosa es encontrar el plano anatómico correcto, estrictamente entre el epicardio y el pericardio alterado. Los bordes del saco pericárdico incidido se fijan firmemente con pinzas quirúrgicas, tras lo cual comienza el proceso de disección. La separación de los tejidos se realiza de forma combinada: tanto roma como cortante, para minimizar el traumatismo miocárdico.
Es de suma importancia seguir una secuencia estricta en la liberación de las estructuras. No se permite alterar este orden:
- Ventrículo izquierdo. La escisión siempre comienza en esta área.
- Cavidades izquierdas y grandes arterias. Se liberan la aurícula izquierda, así como las raíces de la aorta y del tronco pulmonar.
- Ventrículo derecho. El cirujano pasa a las cavidades derechas solo después de liberar completamente las izquierdas.
- Aurícula derecha y venas. En la etapa final de la operación se liberan la aurícula derecha y las desembocaduras de las venas cavas.
Particularidades en caso de calcificación y finalización
La inflamación crónica a menudo se acompaña de una marcada calcificación de los tejidos. Si las áreas calcificadas penetran profundamente en el espesor del miocardio, está terminantemente prohibido extirparlas de forma violenta. Estos conglomerados densos se esquivan cuidadosamente con el bisturí y se dejan sobre el epicardio en forma de «isotes» aisladas.
Para extirpar los fragmentos calcificados del propio pericardio se utilizan instrumentos óseos especializados: pinzas de Liston o pinzas de Luer. Estos permiten recortar con cuidado los tejidos rígidos sin tracción excesiva.
Durante toda la intervención se requiere una precisión milimétrica y extrema precaución al trabajar en la proyección de los vasos coronarios (en vena), aurículas y venas cavas, ya que sus paredes son fáciles de lesionar. Una vez finalizada la escisión, es obligatorio dejar un drenaje en el mediastino anterior para controlar la hemostasia y el drenaje de líquidos.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué otros abordajes quirúrgicos alternativos existen para realizar la pericardiectomía, además de la esternotomía longitudinal?
Los abordajes quirúrgicos alternativos para realizar la pericardiectomía son diversas variantes de toracotomía. La elección del abordaje específico depende del alcance previsto de la intervención quirúrgica.
- Toracotomía derecha: puede utilizarse para realizar una pericardiectomía parcial.
- Toracotomía izquierda: también puede utilizarse en la pericardiectomía parcial.
- Toracotomía anterolateral: se realiza en el espacio intercostal derecho.
La esternotomía media es el abordaje óptimo para la pericardiectomía total y facilita el acceso a la aorta y a la aurícula derecha.
¿Qué complicaciones intraoperatorias específicas pueden surgir al realizar una pericardiectomía?
Durante la pericardiectomía es necesario tener en cuenta el riesgo de hemorragia y lesión de las estructuras adyacentes.
- La hemorragia está relacionada con adherencias densas y una calcificación pronunciada.
- La lesión del nervio frénico (n. phrenicus) debe prevenirse; los nervios frénicos deben conservarse intactos.
- Se requiere especial precaución al realizar la escisión en la zona de los vasos coronarios, las aurículas y las venas cavas.
Para evitar traumatismos y hemorragias, las zonas de adherencia densa o calcificación que penetran profundamente en el miocardio no se extirpan, sino que se evitan y se dejan sobre el epicardio en forma de «isotes».
Regla del vector «De izquierda a derecha»: la liberación del corazón siempre comienza por el ventrículo y la aurícula izquierdos, y termina en la aurícula derecha y las venas cavas.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué plano debe realizar el cirujano la disección de los tejidos?
Todo el trabajo de separación de los tejidos debe realizarse estrictamente en el plano situado entre el pericardio y el epicardio, utilizando métodos de disección roma y cortante.
¿Qué hacer con las calcificaciones profundas que penetran en el miocardio?
Los depósitos de calcio que penetran profundamente no deben extirperse por completo. Se evitan y se dejan en forma de pequeñas «isotes» sobre el epicardio para evitar lesiones graves en el músculo cardíaco.
¿Qué instrumentos se utilizan para extirpar el pericardio calcificado?
Para seccionar las zonas calcificadas rígidas del pericardio se emplean pinzas de Luer o pinzas de Liston.
¿Cuál es la etapa final de la operación?
Al finalizar la escisión del pericardio y realizar un control exhaustivo para descartar hemorragias, se deja un drenaje en el mediastino anterior.
Qué más repasar sobre el tema
- Anatomía topográfica de las capas de la pared cardíaca y del pericardio
- Técnica de realización de la esternotomía longitudinal
- Anatomía quirúrgica de los vasos coronarios y zonas de riesgo
- Diseño y principio de funcionamiento de las pinzas quirúrgicas de Liston y Luer
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