Mecanismos de la extrásistole auricular
En condiciones normales, el marcapasos principal es el nodo sinoauricular (NSA). En la extrásistole auricular, se forma un foco ectópico de excitación en el miocardio auricular, un estímulo particular que genera un impulso eléctrico antes del tiempo previsto.
Dado que este foco se encuentra fuera del NSA, la propagación de la onda de despolarización por las aurículas mismas ocurre de forma atípica. Sin embargo, después de que el impulso prematuro llega al nodo atrioventricular (NAV), su trayectoria posterior no difiere de la normal. La excitación pasa a través del NAV y se propaga por el sistema de conducción de los ventrículos por una ruta completamente habitual.
En el registro gráfico, esto se manifiesta mediante los siguientes signos:
- Se registra una contracción prematura.
- La onda P precedente está alterada y deformada obligatoriamente, ya que las aurículas se excitan según un vector no estándar.
- El complejo QRS conserva su forma normal y sigue siendo estrecho. Este es un marcador diagnóstico fundamental que indica que la conducción intraventricular no está alterada en absoluto.
Extrásistole ventricular: fase de excitación
En la extrásistole ventricular, el foco ectópico se localiza directamente en el tejido de los propios ventrículos. En este caso, el mecanismo de propagación cambia radicalmente: la excitación abarca el miocardio ventricular pasando por alto por completo el sistema de conducción especializado, en particular el haz de His.
El movimiento del impulso a través del miocardio de trabajo contráctil transcurre de forma significativamente más lenta que a través de las fibras especializadas. Esta ralentización genera un cuadro específico en el registro gráfico:
- Ante el complejo prematuro, la onda P auricular está completamente ausente.
- El complejo ventricular QRS se vuelve de alto voltaje, se ensancha notablemente y se deforma. Dicha morfología del complejo refleja directamente la conducción lenta y asincrónica del impulso a través del tejido contráctil de los ventrículos.
Interacción de ritmos y pausa compensadora
De especial interés fisiológico es cómo la extrásistole ventricular interactúa con el ritmo sinusal normal principal. El foco ectópico en el ventrículo puede funcionar mediante el mecanismo de despolarización espontánea o de reentrada de la onda de excitación.
La esencia del fenómeno de la pausa compensadora radica en la inexcitable refractariedad temporal del miocardio:
- Una vez que los ventrículos se han contraído bajo la acción del impulso ectópico prematuro, entran en un estado de refractariedad.
- Al mismo tiempo, el NSA continúa funcionando en su propio ritmo y genera el siguiente impulso normal.
- Cuando este impulso sinusal desciende hacia los ventrículos, estos todavía no alcanzan a salir del estado de refractariedad. En consecuencia, no pueden excitarse y una contracción normal se «omite» de manera lógica.
Los ventrículos podrán responder con una contracción solo ante el siguiente impulso sinusal. Debido a esta contracción omitida, se forma una pausa compensadora completa. Si se mide el intervalo que une los períodos preextrástolico y postextrástolico (la distancia desde el final de la extrásistole hasta el inicio de la siguiente contracción normal), su duración será estrictamente igual a dos ciclos cardíacos normales, es decir, al intervalo 2 R-R.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuál es el mecanismo de formación de la pausa compensadora incompleta en la extrásistole auricular?
El mecanismo de formación de la pausa compensadora incompleta se debe a la propagación retrógrada del impulso ectópico hacia las aurículas y a la «descarga» prematura del nodo sinosauricular. El impulso ectópico se propaga de forma anterógrada hacia los ventrículos y llega de forma retrógrada al nodo SA. Se produce la «descarga» (reset) del nodo por el impulso prematuro, tras lo cual la pausa incluye el tiempo necesario para la preparación de un nuevo impulso. Como resultado, el intervalo que incluye la extrásistole es solo un poco mayor que el ciclo habitual, y la suma total de los intervalos resulta ser menor que dos ciclos cardíacos normales.
¿Qué es una extrasístole interpolada?
La extrásistole interpolada es una contracción cardíaca prematura que surge en casos de bradicardia muy temprano, inmediatamente después de la contracción previa. La principal característica de esta forma radica en que no provoca el desarrollo de una pausa compensadora. En este caso, el impulso sinusal regular llega completamente a tiempo, ya que cae en el período posterior a la finalización de la refractariedad del miocardio.
¿Qué tipos de extrásistoles existen según el tipo de alorritmia?
La alorritmia representa una alternancia regular de extrásistoles prematuras y complejos normales. Según el tipo de dicha alternancia, se distinguen las siguientes formas:
- Bigeminia: la extrásistole sigue a cada impulso normal individual.
- Trigeminia: la contracción prematura sigue a cada dos impulsos normales.
- Cuadrigeminia: la extrásistole sigue a cada tres contracciones normales.
Para no confundir los signos en el ECG: «Auricular: P alterada y QRS estrecho; Ventricular: sin P y QRS ancho, más pausa compensadora (2 R-R)»
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la extrásistole auricular el complejo QRS permanece estrecho?
El complejo QRS sigue siendo estrecho debido a que el impulso prematuro, originado en las aurículas, pasa a través del nodo atrioventricular y desciende a los ventrículos por las vías normales del sistema de conducción. La conducción intraventricular no se altera en este proceso.
¿Qué le ocurre a la onda P en la extrásistole ventricular?
En la extrásistole ventricular, la onda P auricular previa al complejo prematuro está ausente, ya que el foco ectópico se encuentra en el miocardio ventricular y la excitación abarca únicamente a estos, sin preceder a la contracción ventricular.
¿Por qué surge el fenómeno de la «omisión» de la contracción normal?
La omisión se produce debido a que el siguiente impulso normal procedente del nodo sinoauricular alcanza a los ventrículos en el momento en que estos se encuentran en un estado de refractariedad (inexcitabilidad) tras la contracción prematura originada por el foco ectópico.
¿A qué es igual la duración de la pausa compensadora completa?
La duración de la pausa compensadora completa (incluyendo los períodos preextrástolico y postextrástolico) es igual al tiempo de dos ciclos cardíacos normales, lo que en el registro gráfico corresponde al intervalo 2 R-R.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de despolarización espontánea de los focos ectópicos
- Mecanismo de reentrada (re-entry) de la onda de excitación
- Alteración de la onda P según las diferentes localizaciones del foco auricular
- Características de la propagación de la excitación por el miocardio contráctil
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