Mecanismo de acción
La acetilcolinesterasa (AChE) tiene dos centros activos: aniónico (que contiene un grupo carboxilo de glutamato cargado negativamente) y esterásico (que contiene un grupo OH de serina). La neostigmina posee un doble mecanismo de acción a nivel de las sinapsis periféricas:
- Inhibición reversible de la AChE. Al ser un éster del ácido carbámico (carbamato), el fármaco se une simultáneamente a ambos centros de la enzima. En el centro esterásico se produce la carbamilación, formándose un enlace covalente con el grupo carbamilo. Este enlace es considerablemente más fuerte que el que forma la acetilcolina. La hidrólisis transcurre lentamente, la enzima queda temporalmente inactiva y la concentración de acetilcolina endógena en la hendidura sináptica aumenta drásticamente.
- Acción estimulante directa. La neostigmina es capaz de excitar directamente los receptores $N_M$ de los músculos esqueléticos.
Efectos farmacológicos
El cuadro clínico de la acción de la neostigmina corresponde a una marcada excitación del sistema nervioso parasimpático y a la estimulación de la transmisión neuromuscular.
- Ojo: se produce miosis (debido a la contracción del músculo esfínter de la pupila) y
descenso de la presión intraocular descenso de la presión intraocular (la miosis abre el ángulo de la cámara anterior, mejorando el flujo de salida del humor acuoso a través de los espacios de Fontana hacia el canal de Schlemm). También se desarrolla espasmo de la acomodación: el músculo ciliar se contrae, las fibras zonulares de Zinn se relajan, la curvatura del cristalino aumenta y la visión se ajusta al punto próximo. - Sistema cardiovascular: se observa bradicardia y ralentización de la conducción auriculoventricular.
- Músculo liso: aumenta el tono bronquial, se incrementa el tono y la motilidad del tracto gastrointestinal, y aumenta la actividad contráctil del útero y de la vejiga urinaria.
- Glándulas exocrinas: se produce un aumento de la secreción.
- Musculatura esquelética: se facilita la transmisión neuromuscular y aumenta el tono muscular.
Aplicación clínica y formulación
En la práctica moderna, los fármacos colinérgicos rara vez se utilizan como estimulantes de la motilidad gastrointestinal (aumentan el tono pero no proporcionan una actividad propulsiva adecuada, quedando por detrás de los bloqueantes de los receptores $D_2$). Sin embargo, la neostigmina se utiliza activamente para otras indicaciones.
Formas de comercialización y vías de administración:
- Vía oral: comprimidos de 0,015 g. Se prescriben 0,015 g 2-3 veces al día.
- Vía parenteral: solución en ampollas al 0,05% - 1 ml. Por vía subcutánea se administran 0,0005 g. Por vía intravenosa se emplea en una dosis de 0,015 g para la descurarización (previo dilución en 15-20 ml de solución de NaCl al 0,9%).
- Vía tópica: polvo para la preparación de colirio al 0,5%. Se prescriben 1-2 gotas en el saco conjuntival.
Interacción con la atropina
La atropina es un bloqueante competitivo exclusivo de los receptores M-colinérgicos. Su administración anula todos los efectos de la neostigmina relacionados con la excitación de dichos receptores: broncoespasmo, bradicardia, miosis e hipersecreción glandular.
Importante: La atropina no elimina el aumento del tono de la musculatura esquelética provocado por la neostigmina, ya que este efecto se ejerce a través de los receptores $N_M$-colinérgicos, sobre los cuales la atropina no actúa.
Particularidades de uso en pediatría
Los neonatos (menores de 4 semanas de vida) presentan una sensibilidad aumentada a la neostigmina. Esto se debe a la inmadurez fisiológica de los sistemas corporales:
- Insuficiencia de los sistemas enzimáticos hepáticos (metabolismo imperfecto).
- Función de excreción renal disminuida.
- Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE).
- Subdesarrollo de los sistemas nervioso y endocrino.
Debido al alto riesgo de toxicidad, las dosis de sustancias potentes para niños están estrictamente reguladas por la Farmacopea del Estado en función de la edad y la masa corporal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿En qué enfermedades y afecciones está indicada la administración de neostigmina?
El uso de la neostigmina está indicado en patologías asociadas a trastornos de la transmisión neuromuscular y en la atonía de órganos internos.
- Miastenia gravis (myasthenia gravis) — para el aumento transitorio de la fuerza muscular.
- Atonía — tratamiento de la atonía intestinal y vesical, prevención del íleo postoperatorio.
- Patologías neurológicas — distrofias musculares, parálisis, secuelas de poliomielitis y encefalitis transmitida por garrapatas.
- Psiquiatría y toxicología — reversión del delirio y psicosis anticolinérgica, antídoto en la intoxicación por atropina.
- Anestesiología — descurarización tras el uso de relajantes musculares no despolarizantes.
¿Qué efectos adversos pueden aparecer durante el uso de la neostigmina?
Durante el uso de la neostigmina pueden aparecer efectos secundarios asociados a su acción colinérgica.
- Tracto gastrointestinal — molestias y dolor abdominal, diarrea, salivación excesiva.
- Sistema respiratorio y secreción — broncoespasmo, rinitis, broncorrea, hipersecreción glandular.
- Sistema cardiovascular — bradicardia, descenso de la presión arterial.
- Sistema neuromuscular — fasciculaciones musculares, calambres; con el aumento de la dosis es posible un incremento paradójico de la debilidad muscular.
- Órganos de los ojos — miosis.
En caso de sobredosis es posible el desarrollo de una crisis colinérgica.
¿Qué contraindicaciones existen para la prescripción de neostigmina?
En las fuentes proporcionadas no se detallan exhaustivamente las contraindicaciones generales para la administración de neostigmina.
Se indican limitaciones y riesgos específicos:
- en la sección de cuidados intensivos, el metilsulfato de neostigmina se menciona entre los fármacos que provocan convulsiones, cuya administración está contraindicada;
- el metilsulfato de neostigmina y otros inhibidores de la colinesterasa pueden desencadenar crisis epileptiformes iatrogénicas en personas sin antecedentes de epilepsia;
- para la piridostigmina se indica que sus contraindicaciones son similares a las de la neostigmina, pero las contraindicaciones en sí no se detallan en la fuente.
¿Cuáles son los síntomas de sobredosis de neostigmina (crisis colinérgica)?
Los síntomas de sobredosis de neostigmina se manifiestan con el desarrollo de un cuadro grave: la crisis colinérgica.
- Efectos parasimpáticos — exacerbación drástica de los síntomas de estimulación de receptores M.
- Trastornos musculares — empeoramiento paradójico de la debilidad muscular y de los síntomas miasténicos.
La patogenia de este estado radica en que el exceso de acetilcolina provoca una despolarización persistente de la membrana postsináptica. Como resultado, se desarrolla un bloqueo despolarizante que conduce a una depresión profunda de la transmisión neuromuscular.
Neostigmina es como «acetilcolina al cuadrado» para los músculos: estimula directamente los receptores N y evita la degradación del mediador endógeno.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la neostigmina no ejerce un efecto pronunciado sobre el SNC?
Químicamente, es un compuesto sintético con un átomo de nitrógeno cuaternario. Debido a su carga, la molécula penetra mal a través de la barrera hematoencefálica, por lo que el efecto del fármaco es predominantemente periférico.
¿Aliviará la atropina el espasmo muscular causado por una sobredosis de neostigmina?
No. La atropina bloquea únicamente los receptores muscarínicos. El aumento del tono de los músculos esqueléticos está mediado por receptores nicotínicos $N_M$, por lo que la atropina no afectará este síntoma.
¿Cuál es el mecanismo de reducción de la presión intraocular al instilar neostigmina?
El fármaco provoca la contracción del músculo esfínter de la pupila (miosis). El iris se vuelve más delgado, lo que produce la apertura del ángulo de la cámara anterior del ojo y mejora el flujo de salida del humor acuoso a través de los espacios de Fontana hacia el conducto de Schlemm.
Qué más repasar sobre el tema
- Antagonismo competitivo y principios de la terapia antidótica (usando la fisostigmina y la atropina como ejemplo).
- Bioquímica de la acetilcolinesterasa: centros aniónico y esterásico, proceso de carbamoilación.
- Comparación de procinéticos (bloqueadores de receptores $D_2$) y estimuladores colinérgicos de la motilidad gastrointestinal.
- Farmacología perinatal: causas farmacocinéticas de la mayor sensibilidad de los neonatos a los fármacos.
- Sustancias que afectan los procesos presinápticos: hemicolinio, vezamicol, toxina botulínica.
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