Mecanismos de lesión tóxica y farmacológica
Las lesiones renales iatrogénicas se desarrollan según varios escenarios. El primero es una reacción inflamatoria intersticial aguda de tipo inmunológico (un ejemplo típico es la respuesta a la administración de meticilina). La segunda vía está relacionada con el desarrollo de insuficiencia renal aguda (IRA). La tercera variante representa una lesión tubular acumulativa, es decir, progresiva. Su carácter insidioso radica en que clínicamente se manifiesta solo tras años de exposición continua al toxico y conduce inevitablemente a la insuficiencia renal crónica (IRC). Un ejemplo clásico de este escenario es la nefropatía analgésica, que a menudo se diagnostica ya en la fase terminal de la IRC.
Nefritis intersticial aguda medicamentosa
Esta enfermedad transcurre como una reacción de hipersensibilidad. Los desencadenantes son las penicilinas sintéticas (ampicilina, meticilina), otros antibióticos (rifampicina), diuréticos (tiazidas), fármacos antiinflamatorios no esteroideos (fenilbutazona) y otros medicamentos, como la cimetidina.
La base patogénica comprende dos mecanismos inmunitarios:
- Mecanismo dependiente de IgE: aumenta el nivel de IgE en el suero sanguíneo, y en el foco de la lesión se acumulan basófilos y células plasmáticas que contienen esta inmunoglobulina.
- Hipersensibilidad de tipo retardado (HTR): se forma un infiltrado mononuclear o granulomatoso, y las pruebas cutáneas con haptenos dan resultado positivo.
Cuadro morfológico:
- Macroscópicamente: los riñones se presentan ligeramente aumentados de tamaño.
- Microscópicamente: en el intersticio se detecta un edema pronunciado. El infiltrado inflamatorio consta predominantemente de mononucleares (macrófagos y linfocitos), pero también es sumamente característica de esta patología la presencia de eosinófilos y una gran cantidad de neutrófilos. Con menor frecuencia se observan basófilos y plasmocitos. Bajo la acción de la meticilina o las tiazidas pueden formarse granulomas intersticiales con células gigantes. En los túbulos se observan procesos de necrosis y regeneración de diversa intensidad. Los glomérulos, por lo general, no están alterados. La excepción son los casos provocados por la ingesta de AINE: como patología concomitante puede desarrollarse una enfermedad de cambios mínimos con síndrome nefrótico.
Nefropatía analgésica
La enfermedad está asociada al consumo excesivo y prolongado de analgésicos. Es una de las causas más frecuentes de IRC, especialmente en los países de Europa occidental. Morfológicamente, el proceso corresponde a una nefritis tubulointersticial crónica acompañada de necrosis de las papilas renales (vértices de las pirámides).
Macroscópicamente, los riñones conservan sus dimensiones normales o están ligeramente disminuidos. En la superficie de la corteza cerebral se aprecia una alternancia de áreas prominentes y deprimidas. Las zonas deprimidas corresponden a áreas de atrofia cortical situadas exactamente sobre las papilas necrosadas. Las propias pirámides se encuentran en diferentes estadios de destrucción: desde necrosis reciente hasta calcificación, fragmentación y completo desprendimiento.
Cuadro histológico:
- Papilas: se observan áreas de necrosis. En los casos graves, la papila se necrosa por completo y se convierte en masas amorfas donde apenas se distinguen los contornos de los túbulos anteriores. Aparecen focos de calcificación distrófica. Los segmentos papilares pueden descamarse y eliminarse con la orina.
- Corteza renal: los túbulos desaparecen o sufren una atrofia marcada. En el intersticio se desarrollan fibrosis e inflamación crónica. El principal mecanismo de estos cambios es la atrofia obstructiva, que surge debido a la destrucción tubular en las papilas subyacentes. A menudo se añade al proceso una pielonefritis secundaria.
- Vasos sanguíneos: se desarrolla una microangiopatía analgésica específica. Afecta a los pequeños vasos sanguíneos de las papilas y de la submucosa de las vías urinarias. Su marcador característico es el engrosamiento de la membrana basal, que da una reacción positiva con ácido P.A.S. (PAS-positiva).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué alteraciones en el sedimento urinario son características de la nefritis tubulointersticial aguda?
En la nefritis tubulointersticial aguda se pueden detectar eosinófilos (eosinofiluria), eritrocitos, proteínas, cilindros y leucocitos en la orina.
- Eosinofiluria: alteración específica observada en el 95% de los pacientes con nefritis intersticial alérgica aguda.
- Hematuria: uno de los posibles signos de nefritis intersticial aguda.
- Proteinuria, cilindruria y leucocituria pueden combinarse con hematuria renal.
¿Qué agentes infecciosos pueden causar nefritis tubulointersticial aguda?
La nefritis tubulointersticial aguda puede ser causada por infecciones víricas. En particular, la afectación renal específica en forma de nefritis intersticial aguda es característica de la fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR).
- Virus de la FHSR: causa una enfermedad zoonótica vírica aguda de carácter endémico-natural, que se acompaña de una afectación sistémica de los pequeños vasos y conduce al desarrollo de insuficiencia renal aguda.
Para recordar rápidamente los principales grupos de fármacos que causan nefritis intersticial aguda, utilice la regla mnemotécnica de los AINEs y diuréticos, o repase los principales grupos: penicilinas, otros antibióticos (por ejemplo, rifampicina), AINEs y diuréticos (tiazidas).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar la necrosis papilar por nefropatía analgésica de la diabética?
En el abuso de analgésicos, las alteraciones en las pirámides están desfasadas en el tiempo: unas papilas solo se están necrosando, mientras que otras ya se están calcificando o desprendiendo. En la diabetes mellitus, todas las papilas se encuentran en el mismo estadio de necrosis aguda.
¿Se afectan los glomérulos en las nefritis agudas medicamentosas?
Por regla general, los glomérulos permanecen indemnes. La excepción son los casos causados por la toma de AINE, donde es posible el desarrollo de una enfermedad de cambios mínimos con síndrome nefrótico.
¿Son reversibles las alteraciones en la lesión renal aguda medicamentosa?
Sí, si el desencadenante se identifica a tiempo y se suspende el fármaco, la función renal suele recuperarse en el transcurso de varios meses. Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada las lesiones suelen ser irreversibles.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de lesión del tejido renal mediada por IgE
- Reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado en el intersticio
- Morfogénesis de los granulomas intersticiales por la toma de tiazidas
- Patogenia de la atrofia obstructiva de la corteza renal
- Microangiopatía analgésica y alteraciones de las membranas basales
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