Glomerulopatías

Origen y magnitud de la lesión

La glomerulonefritis (Glomerulonephritis) puede desarrollarse como una patología independiente o ser consecuencia de otras enfermedades. Según su origen, se divide en:

• Primaria: los riñones son el único o principal órgano diana.
• Secundaria: la lesión glomerular se produce en el contexto de enfermedades sistémicas (inmunitarias como el LES, vasculares como la hipertensión arterial, metabólicas como la diabetes mellitus) o patologías congénitas (enfermedad de Fabry).

Para una descripción precisa de la morfología, se utiliza la clasificación según la diseminación del proceso. Si todos los glomérulos están afectados en los riñones, se habla de afectación difusa; si es solo una parte, de afectación focal. Según el volumen de daño dentro del propio glomérulo, se distingue la glomerulonefritis total (todo el glomérulo está comprometido) y segmentaria (solo una parte de los bucles capilares se encuentra afectada).

Principales reacciones morfológicas

Los cambios tisulares en la glomerulonefritis se reducen a tres tipos principales de reacciones que pueden combinarse:

1. Hipercelularidad. Se produce debido a la proliferación activa de las células propias del glomérulo (mesangiales, endoteliales, parietales) y a la infiltración del tejido por leucocitos (neutrófilos, monocitos, linfocitos).
2. Engrosamiento de la membrana basal. Se visualiza claramente al microscopio óptico mediante la tinción de PAS (ácido peryódico de Schiff). La causa del engrosamiento es el depósito de complejos inmunitarios (subepiteliales, subendoteliales o dentro de la propia membrana).
3. Hialinosis y esclerosis. Son el resultado del daño. La hialinosis se manifiesta por la acumulación de proteínas plasmáticas precipitadas extracelulares (masas eosinófilas). La esclerosis representa un engrosamiento de la membrana combinado con la proliferación de la matriz mesangial.

Adicionalmente, en los glomérulos se pueden encontrar depósitos de fibrina, amiloide, lípidos, así como signos de trombosis intraglomerular.

Patogenia: mecanismos de lesión inmunológica

La base de la mayoría de las glomerulopatías es el daño inmunológico. Un papel clave lo desempeña la localización de los inmunocomplejos (IC):

• Depósito de IC circulantes. Los complejos se forman en el torrente sanguíneo sistémico y se depositan en los glomérulos, las paredes de los vasos y la membrana basal tubular. En la microscopía de inmunofluorescencia, muestran una característica fluorescencia granular.
• Formación de IC in situ. Hoy en día este mecanismo se considera el principal. Los anticuerpos se unen directamente en el glomérulo a antígenos residentes (por ejemplo, el colágeno tipo IV en la membrana basal glomerular — MBG) o a moléculas depositadas desde el exterior. En este caso, se observa una fluorescencia lineal a lo largo de la MBG.

Se distingue por separado el síndrome de Goodpasture (nefritis por anticuerpos anti-MBG). En esta patología rara (menos del 5 % de los casos), los anticuerpos contra la MBG reaccionan de forma cruzada con las membranas basales de los alvéolos pulmonares, provocando una afectación combinada grave de los riñones y los pulmones con el desarrollo de insuficiencia renal rápidamente progresiva.

Inflamación aguda y mecanismos celulares

La lesión glomerular aguda se acompaña de edema celular, infiltración por neutrófilos y necrosis (con cariorrexis y picnosis nuclear). Se desarrolla necrosis fibrinoide: las células destruidas son reemplazadas por fibrina y la matriz es lisiada. El proceso es desencadenado por una cascada de mediadores: componentes del complemento, factores de coagulación, proteasas y citocinas.

En la progresión de las formas crónicas, la inmunidad celular (linfocitos T sensibilizados y macrófagos) desempeña un papel enorme. En este caso, las células propias (residentes) del glomérulo, especialmente las mesangiales, son capaces de mantener la inflamación por sí mismas. Incluso sin la participación de leucocitos, liberan:

• Especies reactivas de oxígeno y óxido nítrico (NO).
• Citocinas y factores de crecimiento.
• Eicosanoides y endotelina.

La inflamación a menudo se extiende al intersticio renal. La aparición del infiltrado intersticial está relacionada con reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado (HSR) o con la acción de anticuerpos de reacción cruzada.

Formas clínico-morfológicas

Según la duración de su curso, la glomerulonefritis se clasifica en:

• Aguda: dura hasta 1 año.
• De progresión rápida: conduce a consecuencias graves en un plazo de hasta 1,5 años.
• Crónica: dura más de 1 año.

Clínicamente, la enfermedad se manifiesta con el desarrollo del síndrome nefrítico, síndrome nefrótico o una combinación de ambos.

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Diferencias morfológicas entre los síndromes nefrítico y nefrótico
• Mecanismos de desarrollo de la necrosis fibrinoide en los glomérulos renales
• El papel de la hipersensibilidad de tipo retardado en la lesión intersticial
• Cambios renales específicos en el lupus eritematoso sistémico (LES) y la diabetes mellitus

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