Características clínicas de la afección intersticial
La pielonefritis pertenece al grupo de las nefritis tubulointersticiales. Este grupo de enfermedades se caracteriza por el daño primario de los túbulos y el intersticio.
Desde el punto de vista clínico, esto se manifiesta en la ausencia de los síndromes nefrítico y nefrótico clásicos en las fases tempranas. El primer plano lo ocupa la disfunción tubular:
- Se altera la capacidad de los riñones para concentrar la orina, lo que se manifiesta clínicamente con poliuria.
- Se produce una pérdida incontrolada de sales.
- Disminuye la capacidad de excretar ácidos, lo que desencadena el desarrollo de acidosis metabólica.
Etiología y vías de penetración de la infección
En la gran mayoría de los casos, la causa de la inflamación son bacterias de la microflora intestinal normal. El líder indiscutible es E. coli, seguida por Proteus, Klebsiella y Enterobacter. La infección penetra en el tejido renal por dos vías:
- Vía ascendente (la principal). Las bacterias ascienden desde las vías urinarias inferiores. En condiciones normales, esto es evitado por el peristaltismo y las propiedades antibacterianas de la membrana mucosa. Sin embargo, ante la estasis urinaria (debido a adenoma de próstata, tumores, cálculos, estenosis uretral o atonía vesical), las bacterias comienzan a multiplicarse activamente en el volumen de orina residual.
- Vía hematógena (rara vez ocurre). La infección se transporta con el torrente sanguíneo en casos de septicemia o endocarditis infecciosa. En este caso, los agentes causales son microorganismos no enterógenos (por ejemplo, estafilococos) u hongos. Los factores de riesgo son la inmunosupresión, el estado debilitado del paciente y la obstrucción ureteral.
El papel de los reflujos en la patogenia
Para el desarrollo de la infección ascendente es de importancia crítica el flujo retrógrado de orina, que transporta las bacterias hacia el parénquima renal:
- Reflujo vesicoureteral (RVU). Se produce debido a la insuficiencia de la válvula entre el uréter y la vejiga. Las endotoxinas bacterianas durante la inflamación vesical deprimen la contractilidad del uréter, lo cual provoca o intensifica el ascenso de la orina infectada (especialmente frecuente en niños).
- Reflujo intrarrenal. Es el paso de orina desde la pelvis directamente hacia el parénquima renal a través de conductos abiertos en las papilas. Anatómica y frecuentemente ocurre en los polos superior e inferior, ya que precisamente allí las papilas tienen extremos planos o cóncavos.
Morfología: de la inflamación aguda al «riñón en tiroides»
La pielonefritis aguda representa una inflamación intersticial purulenta.
- Macroscópicamente, en el tejido se observan abscesos limitados. A veces confluyen en grandes focos de supuración en forma de cuña: carbuncos. En caso de reflujo, los focos purulentos se localizan predominantemente en los polos del órgano.
- Microscópicamente, el proceso comienza con la infiltración del intersticio por neutrófilos; luego la inflamación se extiende a los túbulos, causando su destrucción.
La pielonefritis crónica conduce a una remodelación irreversible del órgano.
- Macroscópicamente, los riñones se contraen de forma desigual y asimétrica. En la superficie (generalmente en los polos) se forman cicatrices corticomedulares groseras, adheridas a cálices dilatados y deformados.
- Microscópicamente, en el estroma se observa infiltración por mononucleares y fibrosis marcada. Parte de los túbulos se atrofia, mientras que otra parte se dilata compensatoriamente.
Un signo histológico específico de la fase crónica es el fenómeno de «tiroidización». Los túbulos dilatados se llenan de masas densas eosinófilas (cilindros de coloide). Externamente, este tejido se asemeja a los folículos de la glándula tiroides, por lo que macroscópicamente el órgano se denomina riñón en «tiroides contraída».
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son los principales eslabones de la patogenia del reflujo vesicoureteral en los niños?
El eslabón principal de la patogenia del reflujo vesicoureteral en los niños es la insuficiencia del orificio vesicoureteral, agravada por el proceso infeccioso.
Los mecanismos de desarrollo de la patología incluyen:
- La insuficiencia del orificio vesicoureteral: la causa principal del ascenso de bacterias hacia la pelvis renal.
- La influencia de la inflamación: las endotoxinas bacterianas en la infección de la vejiga urinaria deprimen la capacidad contráctil del uréter, lo que provoca o intensifica el reflujo vesicoureteral, especialmente en los niños.
- La formación de orina residual: el mecanismo de acción es similar al de una obstrucción parcial, formándose orina residual, lo que favorece el crecimiento bacteriano.
- El reflujo congénito y la infección urinaria: en la nefropatía por reflujo se produce la superposición de una infección urinaria sobre un reflujo vesicoureteral e intrarrenal congénito.
Para recordar a los principales agentes causales de la pielonefritis, utilice la regla mnemotécnica PEK: Proteus, E. coli, Klebsiella. Todos ellos son bacilos gramnegativos del tracto gastrointestinal.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar clínicamente la nefritis intersticial temprana de las glomerulopatías?
En las fases tempranas con afectación del intersticio y los túbulos no hay síndromes nefrítico y nefrótico. Predomina la disfunción tubular: poliuria, pérdida de sales y acidosis metabólica.
¿En qué se diferencia macroscópicamente el riñón en la pielonefritis crónica del riñón en la glomerulonefritis crónica?
En la pielonefritis, la contracción renal es desigual y asimétrica, con la formación de cicatrices groseras en los polos. En la glomerulonefritis, ambos riñones se contraen de forma difusa y simétrica.
¿Qué es la necrosis papilar y quiénes se encuentran en el grupo de riesgo?
Es la necrosis de las papilas renales. Esta patología es característica de pacientes con diabetes mellitus y también surge en el contexto de enfermedades acompañadas de obstrucción de las vías urinarias.
¿Por qué en la pielonefritis las cicatrices y los abscesos se localizan con mayor frecuencia en los polos renales?
Esto está relacionado con el mecanismo del reflujo intrarrenal. En los polos superior e inferior del riñón, las papilas tienen extremos planos o cóncavos, a través de cuyos conductos abiertos la orina infectada es impulsada más fácilmente hacia el parénquima.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación de cilindros coloides en el fenómeno de «tiroidización».
- Patogenia de la acidosis metabólica en la lesión tubulointersticial.
- Particularidades clínicas y riesgos de la bacteriuria asintomática.
- Influencia de las endotoxinas bacterianas sobre la capacidad contráctil de los uréteres.
- Diagnóstico diferencial entre el carbunco renal y el absceso aislado.
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