Principios del desbridamiento quirúrgico radical
La táctica quirúrgica moderna en relación con los tejidos blandos machacados y los fragmentos óseos se basa en el principio de radicalidad. El objetivo principal de la intervención es escindir por completo la zona de necrosis secundaria y exponer los tejidos viables.
Dejar fragmentos óseos grandes, incluso si conservan la conexión con el periostio o los tejidos blandos, conduce inevitablemente a complicaciones. Esto se debe al mecanismo de muerte del tejido óseo en traumatismos de alta energía:
- Se produce la destrucción del sistema canalicular intraóseo.
- Un líquido de tipo plasmático, necesario para la nutrición de los osteocitos, fluye fuera de los fragmentos.
- Se altera la microcirculación en los puentes de tejido blando nutritivos.
- Se desarrolla hipoxia tisular, las células mueren y los fragmentos se convierten en secuestros que mantienen la inflamación purulenta.
La limpieza radical de la herida hasta alcanzar estructuras viables permite preservar osteoclastos, pericitos y proteínas reguladoras competentes, lo cual es un requisito previo para la osteogénesis reparadora normal.
Diagnóstico antes del DQP
El volumen de la operación prevista no siempre se correlaciona con el aspecto externo de las lesiones. Por ejemplo, el orificio externo visible puede ser pequeño, mientras que en el interior puede haber una avulsión completa de los fragmentos maxilares. Para planificar con precisión el DQP, se utiliza un enfoque integral:
- Exploración clínica: anamnesis, inspección visual, evaluación de la oclusión, palpación (detección de fragmentos dentales y óseos) y sondaje del trayecto de la herida.
- Radiografía: radiografías de la mandíbula en proyecciones anteroposterior y lateral para visualizar fisuras y defectos marginales.
- Vulnerografía: estudio radiológico con introducción de un medio de contraste en el trayecto de la herida. Este método está estrictamente indicado en caso de desviación compleja (curvatura) del trayecto de la herida para que el cirujano pueda rastrear con precisión la trayectoria del proyectil.
Consecuencias de un DQP inadecuadamente realizado
Si durante el tratamiento primario quedaron zonas no viables o fragmentos dentales en la línea de fractura, se desarrolla inevitablemente un proceso de herida grave.
Ya al 2.º–3.er día se forma necrosis tisular a lo largo del trayecto de la herida y se acumula un infiltrado inflamatorio alrededor de la misma. La luz del trayecto se estrecha y se altera la salida del exudado inflamatorio. Al 3.er–4.º día se manifiesta la inflamación purulenta (o putrefacta). Localmente, esto se manifiesta por un aumento del dolor, enrojecimiento de la piel, aparición de olor fétido y placa necrótica. Las suturas aplicadas previamente en la mucosa comienzan a desgarrarse y los bordes de la herida se separan.
Un signo alarmante de osteomielitis por arma de fuego incipiente es la visualización en la herida de los extremos expuestos de los fragmentos óseos de color gris, lo que indica inequívocamente el cese de su riego sanguíneo.
Táctica de DQP en lesiones combinadas por radiación (LCR)
La presencia de enfermedad por radiación cambia radicalmente el enfoque del tratamiento de las heridas faciales debido al síndrome de agravamiento mutuo (la radiación agrava el curso del traumatismo y el traumatismo agrava la enfermedad por radiación).
El desbridamiento quirúrgico de las heridas de tejidos blandos y la colocación de suturas de placa pertenecen a las medidas diferidas (grupo 3). El tiempo óptimo (ventana de oportunidad) para realizar un DQP precoz en el contexto de una antibioterapia activa es el segundo período de la LCR (período de predominio de los componentes no relacionados con la radiación). La tarea estratégica del cirujano es lograr la curación completa de la herida y fijar los fragmentos de los huesos faciales antes del inicio del tercer período (fase aguda de la enfermedad por radiación), cuando cualquier cirugía estará estrictamente contraindicada debido a la supresión total de la regeneración y al riesgo de hemorragias fatales.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuál es la secuencia de las etapas quirúrgicas principales al realizar el DQP de una herida facial?
La secuencia de las etapas quirúrgicas principales al realizar el desbridamiento quirúrgico primario de una herida facial incluye la revisión, la escisión, la movilización y la sutura.
Etapas principales:
- Revisión de la herida: extracción de cuerpos extraños.
- Escisión económica de los bordes de la herida: solo se extirpan los tejidos machacados o claramente no viables (la piel se escinde a 2–4 mm del borde).
- Movilización de los bordes de la herida: si es necesario, se forman colgajos triangulares de avance cruzado.
- Cierre por planos de la herida: se realiza en una secuencia estricta para aislar la herida externa de la cavidad oral.
También se distinguen las etapas de incisión, escisión y reconstrucción de los tejidos dañados con un drenaje activo final «por pisos». El tratamiento de los tejidos blandos se realiza después de completar el tratamiento quirúrgico de la herida ósea.
¿Qué tipos de suturas (primaria, primaria diferida, secundaria) se utilizan en el tratamiento quirúrgico de las heridas faciales según el momento de realización?
Dependiendo del momento en que se cierre la herida por completo, se aplican suturas primarias precoces y diferidas, así como suturas secundarias precoces y tardías.
- Sutura primaria precoz: se aplica inmediatamente después de realizar el DQP.
- Sutura primaria diferida: se aplica al 4.º–5.º día después del DQP, estrictamente antes de que aparezca un crecimiento activo de tejido de granulación.
- Suturas primarias tardías: se aplican al 6.º–7.º día después del DQP únicamente en una herida completamente limpia.
- Sutura secundaria precoz: se aplica entre los días 7 y 14 en una herida en granulación, completamente limpia de tejidos necróticos.
- Sutura secundaria tardía: se aplica entre los días 15 y 30 en una herida en cicatrización con bordes epitelizados y poco móviles.
¿Qué contraindicaciones absolutas y relativas existen para la colocación de una sutura primaria hermética en una herida facial?
Las fuentes indican las siguientes contraindicaciones para la aplicación de una sutura primaria hermética.
Contraindicaciones absolutas:
- Plazos tardíos: está prohibido aplicar una sutura hermética después de 48 horas desde el momento del traumatismo; al tomar antibióticos, se permite un plazo de hasta 72 horas.
- Período de predominio del componente de radiación en las lesiones combinadas por radiación: la aplicación de cualquier tipo de sutura no está indicada y es peligrosa.
Contraindicaciones relativas e indicaciones para la sutura diferida:
- Imposibilidad de un DQP radical: imposibilidad de escindir por completo los tejidos necróticos.
- Contaminación de la herida.
- Signos de inflamación purulenta incipiente.
- Falta de seguridad en el curso sin complicaciones del período postoperatorio.
De acuerdo con la doctrina médico-militar, las suturas herméticas solo se permite aplicarlas alrededor de los orificios naturales y en la membrana mucosa.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en los traumatismos mandibulares los fragmentos óseos suelen necrosarse?
En los fragmentos se destruye el sistema canalicular, fluye el líquido nutritivo y se altera la microcirculación. Esto conduce a la hipoxia y a la conversión de los fragmentos en secuestros muertos.
¿En qué consiste la vulnerografía?
Es un estudio radiológico del trayecto de la herida con la introducción previa de un medio de contraste en el mismo. Es necesario para un diagnóstico preciso cuando el trayecto está curvado (desviado).
¿Cómo influye la sutura en el pronóstico durante el apogeo de la enfermedad por radiación?
En el período de predominio del componente de radiación (tercer período de la LCR), la aplicación de cualquier tipo de sutura y la realización de autoplastia están absolutamente contraindicadas, ya que los procesos de regeneración están totalmente suprimidos.
Qué más repasar sobre el tema
- Cuadro clínico de las heridas tangenciales y sagitales de la mandíbula
- Síndrome de agravamiento mutuo en las LCR: mecanismos y consecuencias
- Períodos de evolución de las lesiones combinadas por radiación (LCR)
- Clasificación médica de los afectados sin dosímetros individuales
- Reglas de inmovilización de transporte de los maxilares en el campo de batalla
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