Táctica respecto al diente en la línea de fractura
La decisión de conservar o extraer un diente ubicado en la línea de fractura de un fragmento menor depende del cuadro clínico. La extracción precoz (en los primeros días posteriores al traumatismo) es sumamente difícil: el fragmento móvil es difícil de fijar manualmente y existe un alto riesgo de lesionar adicionalmente el nervio alveolar inferior o la articulación temporomandibular.
Son indicaciones absolutas para la extracción inmediata:
- patología del propio diente (fractura radicular, exposición del cemento, granuloma periapical);
- proceso inflamatorio activo que no responde a la antibioterapia;
- situaciones en las que la raíz interfiere físicamente con la correcta reducción de los fragmentos óseos.
Si no existen indicaciones directas, se recurre a la extracción tardía a los 12–14 días. Previamente se prescribe al paciente un ciclo de antibioterapia. Para entonces, los fragmentos se estabilizan mediante la formación de un callo óseo primario y el aparato ligamentoso del diente se debilita debido a la resorción alveolar y la periodontitis traumática. Esto hace que la extracción sea considerablemente menos traumática.
Osteosíntesis: clasificación y principios básicos
La unión quirúrgica de los fragmentos óseos se denomina osteosíntesis. Las indicaciones directas para la cirugía son desplazamientos pronunciados de los fragmentos, lesiones patológicas o conminutas, así como la presencia de defectos óseos.
Según el abordaje quirúrgico, se distinguen dos enfoques:
- Osteosíntesis abierta: se realiza con incisión de los tejidos y exposición del hueso. Permite la aposición ideal de los fragmentos y la eliminación de la interposición de tejidos blandos. Desventajas: el desprendimiento del periostio causa hipoxia tisular, lo que puede desencadenar osteogénesis endocondral (formación atípica de callo a través de una etapa cartilaginosa), y deja cicatrices en la piel.
- Osteosíntesis cerrada: se realiza sin incisiones. La microcirculación tisular no se altera, pero la reducción a ciegas de los fragmentos es sumamente difícil.
En relación con la zona de traumatismo, la osteosíntesis se divide en focal (la estructura de fijación atraviesa directamente la línea de fractura) y extrafocal (las fijaciones se sitúan en zonas óseas intactas o sobre tejidos blandos).
Métodos de fijación de fragmentos óseos
Para mantener los fragmentos en la posición correcta se utilizan diversos medios y materiales quirúrgicos:
- Sutura ósea. Se emplea alambre de acero o titanio que se pasa a través de orificios de trépano. Está contraindicada en inflamaciones purulentas, osteomielitis y traumatismos conminutos.
- Miniplacas osteosíntesis. Su principal ventaja frente a la sutura de alambre es la necesidad de desprender el periostio en un solo lado (vestibular), lo que preserva mejor la irrigación sanguínea de la zona de fractura.
- Agujas de Kirschner. Permiten fijar fragmentos difíciles de reducir; los extremos de las agujas se dejan sobresaliendo 4–5 mm por encima del hueso para su posterior retirada.
- Grapas con memoria de forma (método de Polenichkin). La grapa de aleación de níquel-titanio se enfría con cloretilo y se deforma para su colocación. Al calentarse a la temperatura corporal, recupera su forma original, comprimiendo los fragmentos.
- Plásticos de endurecimiento rápido y adhesivo. El plástico se empaca en un canal con forma de cono invertido tallado previamente en el hueso (método de Magarill), o se emplean adhesivos osteoplásticos de resinas epoxídicas.
Métodos específicos de fijación del maxilar superior
Para el maxilar superior (maxila) se han desarrollado protocolos especiales de inmovilización que a menudo requieren la creación de un punto de apoyo adicional en los huesos del cráneo:
- Método de Adams. Adecuado para traumatismos recientes. En fracturas tipo Le Fort II o III, el alambre de fijación se pasa alrededor del arco cigomático, y en fracturas altas, a través de un orificio en el borde orbitario. Los extremos de las ligaduras se descienden al vestíbulo bucal y se fijan a la férula dental.
- Método de Federspiel-Dingman-Erich. Se utiliza en traumatismos inveterados. El soporte es un casquete de yeso con un arco de alambre externo incorporado. A través de punciones en las mejillas se pasan ligaduras que unen la férula intrabucal con este arco externo. El método está contraindicado en lesiones de la bóveda craneal.
- Método de Vignes-Billet. Se utiliza en casos en los que la fractura maxilar se combina con un traumatismo del hueso frontal y requiere trepanación (realizado junto con un neurocirujano).
- Método de Shvyrkov. Se emplea ante un desplazamiento significativo de los fragmentos: para la tracción y aposición de los fragmentos del maxilar superior se utiliza el maxilar inferior, a cuya férula se fijan anillos de goma y ligaduras.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo se clasifican las fracturas del maxilar superior según Le Fort?
Las fracturas del maxilar superior según Le Fort se clasifican en tres tipos. Se distinguen los siguientes tipos de lesiones:
- Superior (Le Fort I): primer tipo de fractura.
- Media (Le Fort II): segundo tipo de fractura.
- Inferior (Le Fort III): tercer tipo de fractura.
Una característica de esta clasificación es que las fracturas son siempre bilaterales y sus líneas discurren de forma simétrica.
¿Qué contrafuertes se distinguen en la anatomía del maxilar superior?
En la anatomía del maxilar superior se distinguen cuatro tipos de contrafuertes, que representan engrosamientos de la sustancia compacta. Estos son:
- Frontonasal: contrafuerte del maxilar superior.
- Cigomaticoalveolar: contrafuerte del maxilar superior.
- Pterigomaxilar: contrafuerte del maxilar superior.
- Palatino: contrafuerte del maxilar superior.
La función principal de estas estructuras anatómicas radica en que proporcionan estabilidad al maxilar superior frente a la presión masticatoria y la capacidad de resistir importantes impactos mecánicos.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la extracción diferida del diente de la línea de fractura se realiza exactamente a los 12-14 días?
Para entonces se forma un cayo óseo primario que estabiliza el fragmento óseo. Simultáneamente se desarrolla una periodontitis traumática, que reduce la firmeza de retención de la raíz y facilita su luxación.
¿Cuál es la ventaja de las miniplacas frente a la sutura ósea estándar?
Para la colocación de miniplacas, el periostio se desprende únicamente de la superficie vestibular del hueso. Esto reduce significativamente el riesgo de alteraciones en la microcirculación y el desarrollo de hipoxia tisular.
¿En qué casos se aplica el método de Federspiel-Dingman-Erich?
Este método con casquete de yeso está indicado en fracturas inveteradas del maxilar superior con fragmentos difíciles de reducir, pero está estrictamente contraindicado en lesiones de la bóveda craneal.
Qué más repasar sobre el tema
- Indicaciones y técnica de aplicación de la sutura ósea de alambre.
- Osteosíntesis extrafocal cerrada: método de Black y sutura periférica.
- Uso de ganchos en forma de S y unificados en periodontitis y edentulismo.
- Particularidades del uso de adhesivos osteoplásticos en cirugía maxilofacial.
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