Características del curso del proceso de la herida en la cara
La especificidad anatómica de la zona maxilofacial proporciona una regeneración acelerada, pero también condiciona el desarrollo tempestuoso de las reacciones locales.
La cronología de la cicatrización es la siguiente:
- Edema tisular: comienza entre las 11 y 16 horas, alcanzando su máximo a las 48–72 horas.
- Demarcación: hacia el 5.º-6.º día se forma un límite macroscópico claro entre el tejido necrótico y el viable.
- Supuración: la infiltración y la inflamación purulenta se desarrollan activamente entre el 3.º y el 12.º día. La limpieza purulenta de la herida suele completarse en 2–3 semanas.
- Cicatrización: el periodo de cicatrización finaliza hacia el 30.º día, pero la maduración definitiva y el reblandecimiento de la cicatriz duran de 6 a 12 meses.
Las heridas que cicatrizan con mayor dificultad son las de las regiones laterales de la cara y la región submandibular. El estado general del herido (pérdida de sangre, deshidratación, trastornos de la deglución) actúa como el factor principal que determina la velocidad de recuperación. A pesar de la gravedad de las lesiones, la recuperación completa en las fracturas faciales alcanza el 85 %.
Patogenia de la lesión ósea y formación del secuestro
En las fracturas maxilares graves, la microcirculación en los fragmentos se altera drásticamente, lo que provoca la muerte de una sección del hueso. El proceso de resorción del tejido necrótico es puesto en marcha por los osteoclastos.
El mecanismo de este proceso está relacionado con la hormona paratiroidea: los osteoblastos, que poseen receptores para la parathormona, liberan el factor de activación de los osteoclastos. Además, los osteoblastos pueden deformarse (contraerse), permitiendo a los osteoclastos el acceso a la matriz mineralizada.
Si la necrosis es extensa y la resorción se retrasa, los osteoclastos se acumulan masivamente en la línea de demarcación. Comienzan a destruir el hueso vivo circundante, construyendo una especie de «trinchera». Como resultado, la sección ósea muerta se separa por completo de la matriz sana, formándose un secuestro. En las fracturas lineales la situación es más favorable: ya hacia el final de la segunda semana los capilares de los fragmentos se unen, fijándose mediante trabéculas óseas.
Fracturas por proyectil de arma de fuego del maxilar superior
Las fracturas del maxilar superior representan alrededor de la cuarta parte de todas las fracturas faciales. En el 36 % de los casos se afecta el proceso alveolar y los dientes. Debido a la estrecha conexión anatómica con los huesos del cráneo, a menudo se producen fracturas indirectas (a lo largo de las suturas craneales) y lesiones de los nervios craneales.
- Heridas transfixiantes: se producen con mayor frecuencia por proyectiles. Su gravedad depende de la desviación deltrayecto de la herida. Por ejemplo, al lesionarse la abertura piriforme (apertura piriformis), siempre se produce un defecto extenso. Los pequeños fragmentos óseos destruidos y los dientes actúan como proyectiles vulnerantes secundarios, saliendo disparados de la herida y haciendo que el orificio de salida sea considerablemente mayor que el de entrada.
- Heridas ciegas: suelen ser de origen por esquirlas. Los proyectiles penetran profundamente en los tejidos, quedando atrapados con frecuencia en la fosa infratemporal (fossa infratemporalis), la órbita o la fosa pterigopalatina.
La destrucción de la pared superior del seno maxilar (sinus maxillaris) casi siempre se acompaña de traumatismo de los globos oculares, y las fracturas conminutas de la región infraorbitaria se combinan con frecuencia con conmoción cerebral y riesgo de meningitis.
Especificidad de la infección grave de la herida
El cuadro clínico de una herida por arma de fuego infectada depende del tipo de patógeno:
- Infección anaerobia (gaseosa): el edema supera con creces al de la infección piógena. La piel luce brillante por la tensión, apareciendo manchas pardas con desprendimiento de la epidermis. En el tejido subcutáneo se detectan tejidos desintegrados de color gris sucio y burbujas de gas.
- Infección putrefacta: surge en heridas penetrantes y con ausencia de higiene bucal. El dolor es leve, el edema insignificante, pero la lesión se extiende de forma total. La herida está seca, cubierta de una placa gris sucia con olor icoroso (fétido). Se desarrolla una intoxicación gravísima (delirio, anuria), con un alto riesgo de neumonía por aspiración. Sin el tratamiento adecuado, es probable un desenlace fatal entre el 8.º y el 10.º día debido a gangrena pulmonar putrefacta o hemorragia por arrosamiento.
Algoritmo del tratamiento quirúrgico primario (TQP)
El éxito del tratamiento depende directamente de un TQP oportuno y correcto, que se realiza en una secuencia estricta:
- Revisión de la herida ósea: se extirpan los cuerpos extraños, las raíces dentales y los proyectiles secundarios. Los bordes óseos se recortan con fresa o pinza gubia hasta la aparición de sangrado capilar. En caso de lesión del seno maxilar, se crea una comunicación con el meato nasal inferior.
- Tratamiento de los tejidos blandos: escisión de las zonas no viables hasta alcanzar tejidos sanos y sanguinolentos.
- Inmovilización: fijación fiable de los fragmentos óseos.
- Sutura: las heridas del vestíbulo y la cavidad bucal se suturan herméticamente, tras lo cual se colocan puntos en los tejidos externos de la cara.
En las lesiones del paladar duro, el objetivo principal del cirujano es separar las cavidades bucal y nasal. Esto se logra mediante plastia con tejidos locales y, si no es posible cerrar el defecto en un solo tiempo, mediante la confección de una placa protectora separadora especial.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué métodos de osteosíntesis se emplean para la inmovilización de los fragmentos en las fracturas maxilares?
Para la inmovilización de los fragmentos en las fracturas maxilares se emplean la osteosíntesis abierta, cerrada, focal y extrafocal, así como sus combinaciones. Se distinguen los siguientes métodos de fijación quirúrgica:
- Sutura ósea: la fijación se realiza pasando una ligadura de alambre a través de orificios de trépano a ambos lados de la línea de fractura.
- Miniplacas metálicas: se colocan sobre la capa cortical a través de la línea de fractura y se fijan al hueso con tornillos.
- Osteosíntesis mediante aguja: la aguja se introduce desde un fragmento hacia el otro a una profundidad de al menos 3 cm.
- Uso de grapas: se emplean grapas metálicas con propiedades predeterminadas (materiales con memoria de forma).
Para una fijación más firme de la mandíbula puede aplicarse una combinación de sutura ósea y aguja.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la diferencia entre el orificio de entrada y el de salida en las heridas transfixiantes de la apertura piriforme?
El orificio de salida es siempre considerablemente mayor que el de entrada debido a la formación de proyectiles secundarios (fragmentos de hueso y dientes), que salen disparados de la herida y destruyen la masa de tejidos blandos.
¿Por qué en las lesiones del maxilar superior suelen afectarse la visión y la audición?
El maxilar superior está unido de forma fija a los huesos del neurocráneo. El traumatismo suele ir acompañado de la destrucción de las paredes de la órbita, así como de lesiones de los nervios craneales (por ejemplo, el vestibulococlear), lo que conduce a la pérdida de audición.
¿Cómo se trata una lesión combinada del maxilar superior y la nariz?
Se realiza el TQP del maxilar y la nariz, se reponen los fragmentos de los huesos nasales y se aplica la mucosa sobre ellos. Para mantener los tejidos y prevenir deformidades cicatriciales, se introduce en el meato nasal inferior un tubo de goma envuelto en gasa yodoformada.
¿Cuáles son las causas principales de muerte de los heridos en el campo de batalla ante un traumatismo facial?
Las causas más frecuentes de muerte en las primeras horas son el choque traumático, la hemorragia profusa y la asfixia.
Qué más repasar sobre el tema
- Heridas por minas y explosivos, ciegas y por esquirlas: quemaduras y traumatismos oculares asociados
- Mecanismo de sustitución del tejido cartilaginoso por óseo en condiciones de hipoxia
- Clasificación de las fracturas maxilares por proyectil de arma de fuego según la experiencia de la Gran Guerra Patria
- Complicaciones neurológicas: paresias de los músculos faciales y afectación del nervio vago
- Principios de formación de las placas protectoras separadoras para el paladar duro
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Otros temas de la sección «Capítulo 11. Lesiones no de arma de fuego y de arma de fuego de la cara. Lesiones térmicas y por radiación de la región maxilofacial (V. V. Afanasiev)»
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