Características de las lesiones faciales combinadas
Los traumatismos maxilofaciales se dividen en aislados (contusiones, abrasiones, heridas exclusivamente de tejidos blandos) y combinados, en los cuales la alteración de la integridad de los tejidos blandos se acompaña de fracturas óseas.
La gravedad de la lesión asociada suele estar determinada por la naturaleza del objeto vulnerante. Por ejemplo, la herida cortante (vulnus caesum), infligida por un objeto pesado y afilado, se distingue por su gran anchura y profundidad, y en el trayecto de la herida a menudo se determinan fragmentos óseos libres del esqueleto facial. La herida punzante (vulnus punctum) presenta un orificio de entrada pequeño, pero un trayecto profundo, capaz de provocar una fractura perforante del hueso o destruir la pared delgada del seno maxilar.
La abundante inervación y vascularización de la cara configuran un cuadro clínico específico. Por un lado, los tejidos poseen un alto potencial de regeneración. Por otro lado, existe un alto riesgo de hemorragia masiva, desarrollo de shock doloroso y parálisis de la musculatura mímica en caso de lesión de las ramas del nervio facial.
Métodos diagnósticos
La exploración de los pacientes con traumatismo combinado tiene un carácter complejo e incluye:
- Sondaje del trayecto de la herida: permite determinar su longitud y topografía en relación con estructuras vitales.
- Estudio radiológico: obligatorio ante la sospecha de lesión ósea. Ayuda a identificar las líneas de fractura del maxilar superior o inferior, el hueso cigomático y los huesos nasales, así como a detectar cuerpos extraños.
- Vulnerografía: radiografía con introducción de contraste en el trayecto de la herida. Se emplea en heridas punzantes cuando el sondaje convencional no es posible.
- Diagnóstico de laboratorio: en caso de pérdida sanguínea abundante (característica de las heridas cortocontundentes y punzantes), se toma sangre de urgencia para determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh antes de una posible transfusión.
Principios del tratamiento quirúrgico
Los pacientes con heridas combinadas y lesión ósea ingresan por indicación urgente. La base del tratamiento es la cura quirúrgica primaria (CQP) de la herida. El procedimiento debe ser radical y en un solo tiempo.
Etapas principales de la CQP:
- Asepsia de la herida y del campo operatorio (lavado con agua tibia, tratamiento con antisépticos, depilación).
- Anestesia adecuada (local o general, con consulta obligatoria con el anestesiólogo).
- Revisión de la herida con extracción de cuerpos extraños.
- Escisión económica de los bordes no viables (triturados) de la herida.
- Sutura por planos.
El orden de colocación de las suturas está estrictamente regulado por la zona anatómica. Así, en las heridas penetrantes en la cavidad oral, en primer lugar se sutura la mucosa, luego el músculo y solo después la piel.
Consecuencias y complicaciones específicas
Las características anatómicas de la cara provocan una serie de problemas quirúrgicos únicos. Al seccionar la musculatura mímica o masticatoria, las fibras musculares se contraen (se produce retracción). Esto causa una fuerte dehiscencia de la herida, formándose un falso defecto que supera visualmente el volumen real de tejido perdido.
Otras consecuencias graves incluyen:
- Pérdida de hermeticidad de la hendidura labial (conduce a sialorrea constante y pérdida de líquidos).
- Formación de fístulas salivales (en caso de lesión de la glándula parótida).
- Asimetría facial debido a edema postraumático unilateral.
- Desarrollo de contracturas maxilares a distancia.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de cura quirúrgica primaria de heridas se distinguen según el momento de su realización?
Dependiendo del tiempo transcurrido desde el momento de la lesión, se distinguen tres tipos de cura quirúrgica primaria (CQP) de heridas.
- CQP precoz: se realiza dentro de las primeras 24 horas.
- CQP tardía: se realiza en un plazo de hasta 48 horas.
- CQP muy tardía (o diferida): se realiza transcurridas más de 48 horas desde la lesión.
¿Qué medios estándar se emplean para la inmovilización de transporte en fracturas maxilares en la etapa prehospitalaria?
Para la inmovilización de transporte en fracturas maxilares se emplean medios estándar extraorales e intraorales.
- Hondera mentoniana blanda estándar de Pomerantseva-Urbanskaya: consta de una mentonera, gomas anchas y cintas de tela con ojales para cordón; no se utiliza en fracturas de maxilares desdentados ni en ausencia de prótesis dentales.
- Vendaje estándar para inmovilización de transporte: incluye un gorro de talla única y una mentonera rígida con ranuras y salientes.
- Férula-cuchara de transporte estándar: se emplea para la inmovilización del maxilar superior; consta de un gorro estándar y una férula-cuchara metálica con vástagos extraorales.
¿Qué vasos sanguíneos principales aseguran la vascularización de la cara y pueden convertirse en fuente de hemorragia masiva?
La vascularización de la cara está asegurada por las ramas de las arterias carótidas externa e interna, cuya lesión puede provocar una hemorragia masiva.
- Arteria carótida externa (a. carotis externa): emite las arterias temporal superficial, occipital, auricular posterior, facial y maxilar.
- Arteria facial (a. facialis): transcurre por el tejido subcutáneo de la región geniana y entre los músculos mímicos.
- Arteria maxilar (a. maxillaris): irriga la región facial profunda.
- Arteria temporal superficial (a. temporalis superficialis): irriga las regiones temporal y parietal.
- Arteria carótida interna (a. carotis interna): participa en la irrigación a través de la arteria oftálmica (a. ophthalmica).
El principal colector del drenaje venoso es la vena facial (v. facialis).
Para recordar el orden de sutura de una herida penetrante en la mejilla, utilice la regla «de dentro hacia fuera»: S-M-C (Mucosa, Músculo, Piel). Y para los labios el orden es diferente: Músculo, después el borde (vermeilion), luego Mucosa y Piel.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué casos se puede aplicar una sutura primaria cerrada?
La sutura cerrada se coloca si han transcurrido hasta 48 horas desde el traumatismo. El plazo puede prolongarse hasta 72 horas si el paciente comenzó a tomar antibióticos de inmediato. En plazos más tardíos está categóricamente prohibido colocarla.
¿Qué es la primera atención quirúrgica (PAQ) primaria retrasada?
Es la cura quirúrgica primaria de una herida que se realiza en el intervalo entre 24 y 48 horas tras la lesión. Su objetivo es la prevención de infecciones y la creación de condiciones para una cicatrización normal.
¿Cómo se debe tratar una herida en la zona de los orificios naturales (por ejemplo, la nariz)?
La herida en la región de los orificios naturales se maneja sobre un tubo de goma. Esto es necesario para la prevención de la estenosis cicatricial del orificio tras la cicatrización definitiva de los tejidos.
Qué más repasar sobre el tema
- Diagnóstico diferencial de los tipos de heridas (incisas, cortocontundentes, laceradas, contusas, mordidas)
- Indicaciones para el tratamiento ambulatorio de lesiones faciales
- Técnica de reducción de la luxación posterior de la mandíbula
- Táctica de la cura quirúrgica secundaria en complicaciones purulentas
- Particularidades de la sutura en heridas de la glándula parótida
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