Principios fundamentales del TQP
El tratamiento quirúrgico primario es la primera intervención quirúrgica ante una herida por arma de fuego. El objetivo principal es limpiar la herida de masas necróticas y restablecer la circulación sanguínea.
Según la doctrina médico-militar (según A.V. Lukyanenko), la asistencia debe ser de tiempo único e incluir:
- Fijación de los fragmentos óseos.
- Cierre de los defectos de tejidos blandos.
- Drenaje por irrigación y aspiración.
En el período postoperatorio es obligatoria la terapia intensiva: reposición de la pérdida sanguínea, corrección de la microcirculación y del equilibrio hidroelectrolítico.
Preparación y tratamiento antiséptico
Antes de la operación se realiza siempre un tratamiento antiséptico doloroso, que requiere anestesia previa.
- Limpieza de la piel: se utiliza peróxido de hidrógeno (2-3%), amoníaco diluido (0,25%) o yodobencina (disuelve de forma excelente la sangre y la grasa).
- Irrigación de la herida con antisépticos para eliminar pequeños cuerpos extraños.
- Afeitado del pelo alrededor de la herida.
- Lavado repetido y secado.
- Tratamiento final de la piel con tintura de yodo al 1-2%.
Particularidades del tratamiento del tejido óseo
El tratamiento del hueso es la etapa inicial del TQP. Los tejidos se tratan de forma conservadora:
- Se extirpan los pequeños fragmentos óseos libres.
- Los fragmentos unidos a los tejidos blandos se colocan en su sitio. Sin embargo, si es imposible su fijación rígida, deben ser extirpados (principio de «radicalidad moderada»), ya que los fragmentos móviles se necrosan y provocan osteomielitis.
- Se extraen los dientes con raíces expuestas en los extremos de los fragmentos.
En las lesiones por armas de alta velocidad, los fragmentos grandes suelen morir debido a la hipoxia y la alteración de la microcirculación intraósea, convirtiéndose en secuestros. Por ello, en la mandíbula no solo se recortan los bordes, sino que se sierran los fragmentos hasta que aparece sangrado capilar, exponiendo los tejidos viables.
Táctica en caso de lesión del maxilar superior
Las lesiones del maxilar superior requieren la revisión de las cavidades adyacentes: el seno maxilar, los meatos nasales y el laberinto etmoidal.
- Seno maxilar: se extirpan los coágulos, cuerpos extraños y la mucosa dañada. La mucosa viable se coloca sobre el hueso y se fija con una compresa yodoformada. Es obligatorio formar una comunicación con el meato nasal inferior (rinostomia) para el drenaje y lavado.
- Paladar duro: el defecto de la herida se intenta cerrar con un colgajo pediculado (de la mejilla, labio o paladar). Si esto no es posible, se emplea una placa protectora de resina.
- Cavidad nasal: en caso de destrucción de los meatos nasales, es importante la prevención de la meningitis basal. Tras la reposición de los fragmentos, se introducen en los meatos nasales hasta las coanas tubos envueltos en gasa para garantizar la respiración y la fijación de la mucosa.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué métodos de osteosíntesis se emplean para la fijación rígida de los fragmentos en las fracturas maxilares por arma de fuego?
En las fracturas maxilares por arma de fuego se emplea el aparato de distracción por compresión para la fijación de los fragmentos, mientras que otros métodos están contraindicados.
- Aparato de distracción por compresión: aproxima los fragmentos hasta ponerlos en contacto, reduce el tamaño de la herida en la boca y permite iniciar la osteoplastia inmediatamente después del tratamiento quirúrgico.
- Sutura ósea: constituye una contraindicación absoluta en las lesiones maxilares por arma de fuego.
¿Cuáles son las indicaciones para la extracción de dientes situados en el trazo de fractura en las lesiones maxilares por arma de fuego?
En las lesiones y fracturas maxilares por arma de fuego, los dientes deben extraerse si presentan exposición radicular, alteraciones patológicas o si constituyen obstáculos mecánicos.
- Exposición radicular: se extraen los dientes situados en los extremos de los fragmentos óseos con raíces expuestas.
- Alteraciones patológicas: fractura o luxación de la raíz, exposición del cemento, movilidad dentaria, presencia de granuloma.
- Mantenimiento de la inflamación: si el diente mantiene los fenómenos inflamatorios a pesar del tratamiento administrado.
- Obstáculo mecánico: dientes que impiden la aposición de los fragmentos óseos.
¿Qué tipos de drenaje se emplean tras el TQP de las heridas maxilofaciales por arma de fuego?
Tras el tratamiento quirúrgico primario de las heridas faciales por arma de fuego, se emplean dos métodos principales de drenaje.
- Método de irrigación y aspiración: se utiliza para el lavado prolongado de la herida por arma de fuego con soluciones antisépticas o antibióticas a través de tubos de entrada y salida.
- Drenaje profiláctico: se realiza según el método de N.I. Kanshin para los espacios celulosos adyacentes a la herida en la región submandibular y el cuello mediante un tubo de doble luz.
¿Qué fármacos antibacterianos se prescriben para la prevención de la infección tras el TQP facial?
Para prevenir la infección postoperatoria se prescriben antibióticos de varios grupos, cuya administración comienza entre 30 y 60 minutos antes de la incisión y continúa hasta la retirada de las suturas.
- Penicilinas: incluidos los fármacos protegidos con inhibidores.
- Cefalosporinas: se emplean fármacos de primera y segunda generación.
- Lincosamidas: se utilizan como fármacos de elección.
- Glicopéptidos: también se incluyen en la lista de agentes recomendados.
TQP en heridas por arma de fuego: P-O-I (Precoz, De tiempo único, Exhaustivo).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la diferencia entre el desbridamiento quirúrgico primario y el tratamiento quirúrgico secundario?
El TQP es la primera intervención quirúrgica tras la lesión. El tratamiento secundario se realiza de forma repetida si tras el TQP se desarrollan complicaciones inflamatorias.
¿Siempre es necesario el desbridamiento quirúrgico primario en heridas faciales por arma de fuego?
No, alrededor del 15% de los heridos en la fase hospitalaria solo requieren la limpieza de la herida (extracción de cuerpos extraños, coágulos, lavado) sin intervención radical.
¿Cómo se tratan los bordes de los fragmentos de la mandíbula en lesiones de alta velocidad?
Los extremos de los fragmentos se sierran hasta que aparece sangrado capilar. Esto expone células viables para una osteogénesis reparadora completa.
Qué más repasar sobre el tema
- Particularidades de la revisión del trayecto y de la limpieza de la herida.
- Plastia con tejidos locales y colocación de suturas en placa en los tejidos blandos.
- Táctica en caso de pérdida traumática de la apófisis alveolar del maxilar.
- Tratamiento de las fracturas del hueso cigomático (sutura ósea).
- Prevención de la flicterona y la meningitis basal en traumatismos del laberinto etmoidal.
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