Fractura de la mandíbula

Biomecánica y mecanismos del trauma

La absoluta mayoría de las lesiones (más del 90 %) corresponde a traumatismos no laborales, siendo los domésticos los más frecuentes. La naturaleza de la destrucción ósea está estrechamente relacionada con su anatomía.

Se distinguen cuatro mecanismos de fractura (según Wassmund):

• Flexión. La variante más frecuente. Ocurre en las zonas más delgadas y curvas. Si el golpe se aplica en un área reducida, se produce una fractura directa en el sitio de impacto. Si el área del golpe es amplia, el hueso se fractura lejos del punto de aplicación de la fuerza; esto es una fractura indirecta (por rebote).
• Cizallamiento. Una sección del hueso sin soporte se desplaza en relación con otra fija. Es característico de las fracturas longitudinales de la rama al recibir un golpe de abajo hacia arriba y por delante del ángulo.
• Compresión. Acción de fuerzas opuestas. Provoca una fractura transversal de la rama (más frecuentemente en su tercio medio), ya que la rama queda atrapada en la fosa articular.
• Arrancamiento. La contracción refleja y espástica del potente músculo temporal (m. temporalis) arranca la delgada apófisis coronoides al recibir un golpe en el mentón (con los maxilares fuertemente apretados).

Anatomía muscular y desplazamiento de fragmentos

La mandíbula (mandibula) une dos grupos musculares en un sistema único. Ante una fractura, esta conexión se rompe y los fragmentos comienzan a desplazarse de manera independiente.

En la dislocación participan:

1. Músculos elevadores de la mandíbula (grupo posterior): masetero (m. masseter), temporal (m. temporalis), pterigoideos medial y lateral (m. pterygoideus medialis et lateralis). Son fisiológicamente más potentes.
2. Músculos depresores de la mandíbula (grupo anterior): digástrico (m. digastricus), milohioideo (m. mylohyoideus), genihioideo (m. geniohyoideus), entre otros.

La dirección del desplazamiento depende de dónde se localice la línea de fractura y de qué músculos se inserten en cada fragmento. Por ejemplo, en una fractura aislada en la región del ángulo, el fragmento pequeño (la rama) es traccionado hacia arriba y hacia adentro por los músculos elevadores. El fragmento grande (el cuerpo) se desplaza hacia abajo y hacia afuera bajo la acción de los músculos del suelo de la boca.

Ante una fractura en la región mentoniana, el cuadro cambia: si hay tres fragmentos, el central pequeño se desplaza hacia abajo y hacia atrás, mientras que ambos laterales lo hacen hacia adentro y hacia arriba.

Cuadro clínico y sintomatología

Las fracturas del cuerpo mandibular son siempre abiertas. Esto se debe a que la mucosa de la porción alveolar está firmemente adherida al periostio y se desgarra ante el más mínimo desplazamiento óseo. La segunda causa es el paso de la línea de fractura a través del espacio periodontal de un diente.

Síntomas clave:

• Alteración de la oclusión. Debido a la tracción muscular asimétrica, se pierde el contacto entre los dientes. A menudo, el cierre dental solo se conserva en los molares del lado afectado.
• Desviación. Al intentar abrir la boca, el mentón se desvía hacia el lado de la fractura.
• Hematoma específico. Un signo seguro de fractura del cuerpo mandibular es el hematoma bilateral (tanto en el vestíbulo bucal como en el lado lingual). En una contusión simple, la sangre se acumula únicamente a nivel vestibular.
• Déficit neurológico. La lesión del nervio alveolar inferior (n. alveolaris inferior) provoca entumecimiento de la piel del labio inferior y del mentón estrictamente en el lado de la fractura.

Criterios diagnósticos

Además de las quejas por dolor y alteración de la función masticatoria, el médico se basa en pruebas objetivas y en el diagnóstico por imagen.

1. Signo de carga (dolor reflejado). La presión sobre una zona sana (por ejemplo, presionar el mentón) provoca un dolor agudo en la zona de la fractura oculta debido al microdesplazamiento de los fragmentos.
2. Signo de movilidad (signo absoluto). El médico fija la mandíbula con ambas manos a cada lado de la supuesta línea de fractura e intenta desplazar suavemente los fragmentos «en flexión».
3. Palpación de las apófisis condilares. Para evaluar su integridad, el médico introduce los dedos índices en los conductos auditivos externos del paciente y le pide que mueva la mandíbula. La ausencia de movimiento sincrónico de los cóndilos indica lesión.
4. Radiografía. Estándar obligatorio. Se toman radiografías en al menos dos proyecciones (o se utiliza una ortopantomografía) para evaluar la posición de las raíces dentarias en relación con la línea de fractura y buscar fragmentos óseos.

En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Tratamiento de las fracturas de la apófisis alveolar y normas de inmovilización
• Táctica de manejo del diente ubicado en la línea de fractura
• Particularidades del tratamiento quirúrgico ante el arrancamiento completo de un fragmento óseo
• Proyecciones radiográficas especializadas para la visualización de la articulación temporomandibular (ATM)
• Biomecánica del desplazamiento en fracturas múltiples y bilaterales

Otros temas de la sección «Capítulo 11. Lesiones no de arma de fuego y de arma de fuego de la cara. Lesiones térmicas y por radiación de la región maxilofacial (V. V. Afanasiev)»

Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.