Ritmo nodal (AV) en el ECG

Aspecto en el ECG

El ritmo nodal se reconoce por la combinación de un QRS habitualmente estrecho y una onda P «perdida» o desplazada. Existen tres variantes de la posición de P:

A menudo la onda P es negativa en las derivaciones inferiores II, III, aVF; esto se explica por la propagación retrógrada de la onda de despolarización desde la unión AV hacia arriba, hacia las aurículas, con una dirección opuesta a la habitual (de arriba abajo desde el nodo sinusal). Sin embargo, esta polaridad no es obligatoria y depende de la vía concreta de conducción retrógrada: la morfología de P en estas derivaciones, así como en aVR y otras derivaciones, es variable y depende del nivel del origen del impulso en la unión AV y de las características del paciente. Para el diagnóstico es más importante la relación temporal de P con el QRS y el intervalo PR o RP corto, o la ausencia total de activación auricular retrógrada visible, que una estricta inversión en todas las derivaciones inferiores.

El QRS suele ser estrecho y su morfología coincide con la de los complejos sinusales del mismo paciente, porque el impulso continúa por el sistema de His-Purkinje habitual; en caso de bloqueo de rama concomitante o conducción aberrante, el QRS puede ser ancho. La frecuencia cardíaca en un ritmo nodal típico es de 40–60 lpm, que es la frecuencia propia de automatismo de las células de la unión AV. El ritmo es regular y los intervalos RR son iguales.

Si al mismo tiempo persiste una actividad sinusal independiente con una frecuencia cercana a la nodal, se pueden registrar ondas P de forma independiente del QRS; esto se describe como disociación AV isorrítmica, mientras que el ritmo ventricular sigue siendo nodal. En tal situación, es necesario evaluar las frecuencias de los ritmos auricular y ventricular y la dirección de la conducción, así como descartar un bloqueo AV completo.

Mecanismo

En condiciones normales, el marcapasos dominante es el nodo sinusal, el más rápido por su automatismo intrínseco. Las células de la unión AV también poseen automatismo, pero más lento (40–60 lpm), y normalmente son «suprimidas» por los impulsos sinusales más frecuentes. El ritmo nodal aparece cuando el nodo sinusal se desacelera o deja de generar impulsos (incluso debido a que estos no salen de él en el bloqueo sinoauricular), o bien cuando los impulsos sinusales se generan pero no se conducen a los ventrículos en el bloqueo AV, por lo que la unión AV asume el papel de marcapasos mediante un mecanismo de escape. El impulso de la unión AV se propaga simultáneamente hacia abajo a los ventrículos (por la vía habitual, por lo que el QRS en la mayoría de los casos es estrecho) y hacia arriba a las aurículas (de forma retrógrada, por lo que P puede estar invertida y aparecer antes, dentro o después del QRS según la velocidad de la conducción anterógrada y retrógrada, o no conducirse de forma retrógrada en absoluto).

Causas

• Depresión del automatismo del nodo sinusal: enfermedad del nodo sinusal, bradicardia sinusal marcada, bloqueo sinoauricular
• Aumento del tono del sistema nervioso parasimpático (vagotonía, durante el sueño, en deportistas)
• Uso de fármacos que desaceleran el nodo sinusal y la conducción AV: betabloqueantes, digoxina, antiarrítmicos
• Isquemia o infarto de la pared inferior con afectación del nodo AV / de la unión AV (a menudo en el territorio de la arteria coronaria derecha); con menor frecuencia, disfunción del nodo sinusal por afectación de su arteria o de las aurículas
• Miocarditis, intervenciones de cirugía cardíaca, alteraciones electrolíticas
• Como fenómeno transitorio en personas sanas durante la arritmia sinusal o una pausa sinusal

Qué no debe confundirse

• Ritmo de escape nodal frente a bradicardia sinusal: lo diferencia la ausencia o inversión de P antes del QRS; en la bradicardia sinusal, P es positiva en II y precede al QRS con un PR normal
• Ritmo nodal frente a ritmo nodal acelerado: el límite es convencional y se interpreta junto con el contexto clínico; por lo general, el ritmo de escape de la unión AV es de unos 40–60 lpm, el ritmo nodal acelerado de aproximadamente 60–100 lpm, y por encima de 100 lpm se trata de taquicardia nodal
• Ritmo nodal frente a bloqueo AV completo: el ritmo nodal se define por el origen del impulso en la unión AV y no por una activación sincrónica obligatoria de aurículas y ventrículos; son posibles ondas P retrógradas antes, dentro o después del QRS, o la ausencia de activación auricular retrógrada visible, incluyendo la actividad auricular independiente (isorrítmica). El bloqueo AV completo se diagnostica por la actividad independiente de aurículas y ventrículos, la ausencia de una relación constante P–QRS y la presencia frecuente de complejos de captura o de fusión; al mismo tiempo, el ritmo de escape ventricular en el bloqueo AV completo puede ser tanto un ritmo nodal estrecho como un ritmo idioventricular ancho
• P invertida en el ritmo nodal frente a ritmo auricular ectópico de las porciones inferiores de las aurículas: el cuadro es similar y a menudo es imposible distinguirlo con certeza en el ECG; el diagnóstico de «ritmo nodal» se establece por el conjunto de hallazgos (intervalo PR o RP corto, frecuencia típica de 40–60 lpm)
• Ritmo nodal frente a migración del marcapasos: durante la migración, la forma y la polaridad de P cambian de un ciclo a otro; en el ritmo nodal, P está permanentemente invertida o ausente
• Un ritmo regular estrecho sin una P visible previa puede ser nodal, pero este cuadro también es posible en la fibrilación o el aleteo auricular con ondas imperceptibles, así como en el ritmo auricular ectópico con la P oculta en el QRS; el diagnóstico requiere el análisis de todas las derivaciones, la regularidad, la frecuencia y la búsqueda de ondas P retrógradas

Significado clínico y táctica

Un ritmo nodal estable y asintomático por lo general no requiere tratamiento inmediato; es un signo de que el nodo sinusal no cumple temporal o permanentemente su función de marcapasos, y no una arritmia peligrosa por sí misma. Sin embargo, ante hipotensión, síncope, isquemia, insuficiencia cardíaca aguda o sospecha de bloqueo AV de alto grado, se requiere una evaluación urgente y tratamiento según el algoritmo de bradicardia sintomática, incluyendo atropina y/o estimulación cardíaca temporal según las indicaciones.

El médico debe: evaluar la hemodinámica (síntomas de bajo gasto cardíaco: debilidad, presíncope, hipotensión), encontrar y en la medida de lo posible corregir la causa reversible (suspender o ajustar la dosis de fármacos que deprimen el nodo sinusal, corregir los electrolitos, buscar isquemia), y valorar si el ritmo nodal es una manifestación de la enfermedad del nodo sinusal que requiera la posterior implantación de un marcapasos. Un episodio breve y asintomático durante el sueño o con marcada vagotonía puede ser un fenómeno fisiológico benigno que no requiere tratamiento; un ritmo nodal persistente, frecuente o sintomático requiere la búsqueda de su causa.

Errores frecuentes en la interpretación

• Confundir la onda P oculta en el QRS con su ausencia total y diagnosticar erróneamente una asistolia auricular o una fibrilación
• No medir la frecuencia cardíaca exacta y confundir el ritmo nodal (40–60 lpm) con el ritmo nodal acelerado (60–100 lpm), que son hallazgos de diferente trascendencia
• Olvidar revisar las derivaciones II, III, aVF específicamente en busca de la polaridad y posición de P (en I y aVL los cambios de P son menos llamativos)
• No buscar la causa (fármacos, isquemia, electrolitos), limitándose a un diagnóstico descriptivo del trazado
• Confundir un ritmo nodal aislado con un bloqueo AV completo o una disociación AV isorrítmica, sin evaluar la relación entre P y QRS ni las frecuencias de ambos ritmos

Preguntas frecuentes

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Fuentes

• Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
• Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
• Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía

Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.