Criterios electrocardiográficos
- Ritmo regular, frecuencia cardíaca habitualmente de 150–250 lpm, inicio y fin súbitos (paroxístico)
- En la AVRT ortodrómica, el QRS es estrecho (como en el ritmo sinusal), a menos que exista un bloqueo de rama concomitante
- La onda P retrógrada se observa después del QRS, a menudo en el segmento ST o al inicio de la onda T; el intervalo RP suele ser más largo que en la AVNRT típica, pero el umbral (aproximadamente RP ≥ 70 ms) es orientativo y no se utiliza de forma aislada para el diagnóstico
- La polaridad de la P retrógrada es variable y depende de la localización de la vía; una P negativa en II, III y aVF es típica en la localización posteroseptal, pero no es obligatoria para la AVRT
- En la AVRT antidrómica, el QRS es ancho debido a la conducción anterógrada completa por la vía accesoria, y su morfología recuerda a una onda delta muy pronunciada
- Fuera de la crisis, en el ECG en ritmo sinusal puede observarse un patrón de preexcitación ventricular (PR corto, onda delta, QRS ancho), lo que apoya la presencia de una vía con conducción anterógrada, aunque su ausencia no descarta la AVRT
- La alternancia en la amplitud del QRS de un complejo a otro es un hallazgo frecuente pero no obligatorio
- Las maniobras vagales o la adenosina suelen interrumpir la AVRT ortodrómica (por interrupción del circuito en el nodo AV)
Aspecto en el ECG
La AVRT ortodrómica es la forma más frecuente (alrededor del 90–95% de los casos de AVRT). El impulso viaja de forma anterógrada por el nodo AV y el haz de His (por lo que el QRS es estrecho, igual que en el ritmo sinusal) y regresa a las aurículas de forma retrógrada a través de la vía accesoria. La onda P retrógrada suele verse poco después del QRS, con frecuencia en el segmento ST o en la parte inicial de la onda T, y a veces se fusiona parcialmente con la T. En comparación con la AVNRT típica, donde la P suele estar oculta en el QRS o situada inmediatamente después, en la AVRT el intervalo RP es por término medio más largo; sin embargo, esta diferencia es probabilística, son posibles las superposiciones y el diagnóstico no se establece basándose únicamente en la métrica del intervalo RP. La polaridad de la P retrógrada depende de la localización de la vía accesoria: en la localización posteroseptal suele ser negativa en II, III y aVF, mientras que en otras localizaciones puede ser positiva, isoeléctrica o variar según la derivación.
La AVRT antidrómica es poco frecuente (aproximadamente 5–10% de los casos de AVRT, más común en el síndrome de WPW). El brazo anterógrado del circuito es la vía accesoria, por lo que el QRS es ancho y deformado, y recuerda a una taquicardia ventricular: todo el ventrículo se activa a través de la vía accesoria sin la participación del sistema de His-Purkinje. El brazo retrógrado suele ser el nodo AV, aunque también es posible una segunda vía accesoria (en caso de vías múltiples); en este caso, el nodo AV no participa en absoluto en el circuito y la adenosina o las maniobras vagales no lograrán interrumpirlo.
| Característica | AVRT ortodrómica | AVRT antidrómica |
|---|---|---|
| QRS | estrecho | ancho |
| Vía anterógrada | Nodo AV | Vía accesoria |
| Vía retrógrada | Vía accesoria | Nodo AV (habitualmente) o segunda vía accesoria |
| Frecuencia de presentación | forma frecuente | forma poco frecuente |
Frecuencia cardíaca estable durante la crisis, con inicio y fin bruscos (típico de las taquicardias por reentrada, a diferencia de la taquicardia sinusal, que presenta una aceleración progresiva).
Mecanismo
La AVRT es una taquicardia por macrorreentrada recíproca en la que participan el nodo AV y una vía accesoria auriculoventricular (por ejemplo, el haz de Kent en el síndrome de WPW). Para que se origine el circuito es necesaria una diferencia en la conductividad y la refractariedad entre ambas vías: una extrasístole (auricular o ventricular) se bloquea en una vía y se conduce por la otra, tras lo cual el estímulo regresa en sentido inverso y cierra el circuito. En la forma ortodrómica, el circuito desciende por la vía fisiológica (nodo AV) y asciende por la vía accesoria. En la forma antidrómica, la dirección es inversa: desciende por la vía accesoria y asciende, por lo general, a través del nodo AV; sin embargo, si existen dos o más vías accesorias, el brazo retrógrado puede ser una segunda vía accesoria, de modo que el nodo AV no participa en el circuito.
Causas
- Síndrome de WPW (manifiesto, con onda delta en el ECG basal)
- Vía accesoria oculta (concealed): conduce solo en sentido retrógrado, por lo que el ECG en ritmo sinusal no muestra signos de preexcitación
- Preexcitación anterógrada intermitente o mínima: la onda delta puede estar ausente en un registro aislado, a pesar de existir potencial de conducción anterógrada por la vía
- Vías accesorias múltiples (aumentan el riesgo de la forma antidrómica, incluida la conducción retrógrada a través de una segunda vía accesoria, y predisponen a la FA con conducción por la vía accesoria)
- Anomalías congénitas del sistema de conducción sin cardiopatía estructural en la mayoría de los pacientes
Qué no debe confundirse
- Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (AVNRT): la onda P suele estar oculta dentro del QRS o justo después de este (intervalo RP muy corto, a menudo con una pseudo-S en II y una pseudo-R' en V1); en la AVRT, el intervalo RP es por término medio más largo, pero con superposición, por lo que la diferencia no es absoluta
- Taquicardia auricular: ritmo con una P auricular ectópica que precede al QRS; la morfología de la P difiere de la sinusal y su polaridad en las derivaciones inferiores puede ser negativa, imitando a la P retrógrada de la AVRT, por lo que no es posible distinguirlas con fiabilidad basándose únicamente en la polaridad de la P o la duración del intervalo PR. A favor de la taquicardia auricular se encuentran la persistencia del ritmo auricular cuando se desarrolla un bloqueo AV (disociación AV con mantenimiento de las ondas P a su propia frecuencia) y la respuesta a las pruebas diagnósticas (las maniobras vagales o la adenosina pueden inducir un bloqueo AV sin interrumpir el ritmo auricular, mientras que en la AVRT dichas pruebas suelen interrumpir la taquicardia por completo)
- Taquicardia ventricular: en la AVRT antidrómica es extremadamente difícil de diferenciar en un ECG convencional; por sí sola, la anchura del QRS no permite distinguirlas con fiabilidad, ya que la AVRT antidrómica también puede presentar un QRS muy ancho. Toda taquicardia regular de QRS ancho sin diagnóstico claro debe manejarse como una TV hasta que se demuestre lo contrario, aplicando los criterios de Brugada/Vereckei, signos de disociación AV, latidos de captura y de fusión, morfología del QRS y comparación con ECG previos. Un antecedente conocido de WPW o la presencia de una onda delta en el ECG sinusal solo respaldan la posibilidad de una AVRT antidrómica, pero no la confirman ni descartan una TV en el mismo paciente
- Flutter auricular con conducción 2:1: las ondas F pueden no ser visibles en el ECG de la crisis; se deben evaluar las derivaciones inferiores y V1. Si el ritmo es regular y bajo monitorización, se pueden utilizar maniobras vagales o adenosina para enlentecer transitoriamente la conducción AV y poner de manifiesto las ondas F; ante la duda, está indicado realizar un registro diagnóstico adicional
Significado clínico y táctica
La AVRT ortodrómica suele tolerarse hemodinámicamente bien y se cede con maniobras vagales o adenosina (el bloqueo del nodo AV interrumpe el circuito). La AVRT antidrómica y, especialmente, la fibrilación auricular en un paciente con vía accesoria son situaciones potencialmente mortales: si el periodo refractario anterógradedo de la vía es corto, es posible una conducción ventricular muy rápida con riesgo de degeneración a fibrilación ventricular. Ante una taquicardia de QRS ancho e inestabilidad hemodinámica, está indicada la cardioversión sincronizada. Los fármacos que bloquean el nodo AV deben manejarse según la situación: en la FA con preexcitación, el verapamilo, la digoxina y otros bloqueantes del nodo AV están contraindicados, ya que al eliminar la función protectora del nodo AV pueden acelerar drásticamente la conducción por la vía accesoria y desencadenar una fibrilación ventricular. Ante una taquicardia regular de QRS ancho no filiada tampoco se administra verapamilo, no debido a la «función protectora» del nodo AV, sino porque el ritmo podría ser una TV y en tal paciente un antagonista del calcio es peligroso por empeoramiento hemodinámico. La solución definitiva al problema suele ser la ablación con catéter de la vía accesoria.
Errores frecuentes en la interpretación
- Interpretar la onda P retrógrada como parte de la onda T o del segmento ST y pasarla por alto
- Confundir la AVRT con la AVNRT sin evaluar la posición de la P en relación con el QRS, olvidando que la diferencia es probabilística
- Administrar verapamilo o digoxina ante una FA con sospecha de preexcitación ventricular
- No buscar el patrón de preexcitación en los ECG previos del paciente fuera de la crisis
- Diagnosticar una AVRT antidrómica en lugar de una TV basándose únicamente en los antecedentes de WPW, sin aplicar los criterios de diagnóstico diferencial del QRS ancho
1. ¿Qué hallazgo en el ECG durante la crisis apunta a favor de una AVRT ortodrómica en lugar de una AVNRT típica?
En la AVRT ortodrómica, el circuito incluye la vía accesoria, por lo que el tiempo de conducción retrógrada a las aurículas es por término medio mayor y la P se visualiza de forma separada, aunque la diferencia con la AVNRT es probabilística.
2. ¿Por qué el complejo QRS es ancho en la AVRT antidrómica?
Todo el ventrículo se activa a través de la vía accesoria, evitando el sistema de conducción fisiológico rápido, lo que produce un QRS ancho y deformado.
3. ¿Qué fármaco está contraindicado en la fibrilación auricular con preexcitación ventricular?
El verapamilo bloquea el nodo AV y puede acelerar drásticamente la conducción a través de la vía accesoria en la FA con preexcitación, aumentando el riesgo de fibrilación ventricular.
Preguntas frecuentes
¿En qué se diferencia la AVRT de la AVNRT en el ECG?
En la taquicardia por reentrada auriculoventricular (AVRT), la onda P retrógrada se ve más frecuentemente por separado después del QRS, y el intervalo RP es en promedio más largo que en la taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular (AVNRT), donde la onda P está casi fusionada con el complejo QRS. Sin embargo, la diferencia es probabilística y no absoluta, y el diagnóstico no se establece basándose únicamente en el intervalo RP. Asimismo, en la AVRT puede haber signos de preexcitación de fondo en el ECG sinusal.
¿Es peligrosa la taquicardia por reentrada auriculoventricular?
La forma ortodrómica suele tolerarse relativamente bien y se revierte con maniobras vagales o adenosina. La forma antidrómica y la fibrilación auricular en un paciente con vía accesoria son peligrosas debido al alto riesgo de una respuesta ventricular rápida y la progresión a fibrilación ventricular.
¿Es posible diferenciar la AVRT antidrómica de la taquicardia ventricular con un solo ECG del episodio?
Es difícil y a menudo imposible con certeza basándose únicamente en la anchura del QRS o en la anamnesis aislada. Se utilizan los criterios de Brugada/Vereckei, signos de disociación AV, latidos de captura y de fusión. En caso de duda, una taquicardia regular de QRS ancho debe manejarse como taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario.
¿Por qué no se debe administrar verapamilo ante la sospecha de una taquicardia con preexcitación?
Si se trata de una fibrilación auricular con preexcitación, los bloqueadores del nodo AV eliminan su función protectora y pueden acelerar drásticamente la conducción a través de la vía accesoria, provocando fibrilación ventricular. En una taquicardia de complejos anchos no especificada, tampoco se utiliza el verapamilo, ya que podría tratarse de una taquicardia ventricular y un error en la determinación del mecanismo del ritmo es peligroso en sí mismo.
¿Cómo se trata el episodio agudo de AVRT ortodrómica?
Las maniobras vagales (maniobra de Valsalva, masaje del seno carotídeo) y la administración intravenosa de adenosina suelen interrumpir el circuito de la taquicardia al bloquear la conducción en el nodo AV.
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Fuentes
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.