Criterios electrocardiográficos
- El complejo QRS aparece antes de lo esperado en el ritmo sinusal (intervalo RR acortado antes de la extrasístole)
- QRS estrecho, su morfología coincide con la de los complejos sinusales (si no hay aberrancia)
- Antes del QRS hay una onda P' con forma, polaridad o intervalo PQ diferentes en comparación con el ritmo sinusal (en la extrasístole auricular)
- En la extrasístole nodal (AV), la onda P' puede estar ausente, ser negativa en II, III y aVF antes del QRS, estar oculta dentro del QRS o invertida después del mismo
- La pausa posterior a la extrasístole suele ser una pausa compensadora incompleta (la suma de los intervalos antes y después es menor que dos ciclos sinusales) debido a la descarga o al cambio de fase del nodo sinusal, aunque también es posible una pausa completa; el origen de la extrasístole no se determina basándose en una sola pausa
- Es posible una SVEB bloqueada: existe la onda P', pero no hay QRS (coincide con el período refractario del nodo AV)
- En caso de conducción aberrante, el QRS puede ensancharse y simular una extrasístole ventricular; se debe buscar la onda P' antes del complejo
Aspecto en el ECG
La SVEB es un complejo prematuro que se «intercala» en el ritmo sinusal antes de tiempo. Se reconoce por tres elementos: la prematuridad, la forma de la onda P' y el ancho del QRS.
Onda P'. En la extrasístole auricular, la forma de la P' difere de la P sinusal; puede ser positiva, difásica o negativa dependiendo de la ubicación del foco ectópico. El intervalo PR puede diferir del sinusal; ante una extrasístole muy temprana, a menudo se alarga debido a la conducción decremental a través del nodo AV, aunque también puede ser más corto y prácticamente igual al sinusal. La onda P' se visualiza mejor en II y V1, y a veces se superpone a la onda T anterior (deformándola y creando un «morro» en la T).
En la extrasístole procedente de la unión AV (variedad nodal de la SVEB), las aurículas se despolarizan de forma retrógrada: P' negativa en II, III, aVF; puede preceder al QRS con un PQ corto (< 120 ms), coincidir con el QRS (no visible) o seguirle (onda negativa en el segmento ST).
Complejo QRS. Habitualmente estrecho (< 120 ms) y de forma similar a los complejos sinusales, ya que la excitación ventricular se propaga a través del sistema normal de His-Purkinje. Si los ventrículos aún no han salido por completo del período refractario tras la contracción anterior, es posible una conducción aberrante: el QRS puede ensancharse imitando un bloqueo de rama, con mayor frecuencia la derecha; su morfología se evalúa mediante los criterios estándar de bloqueo de rama, y no por un solo signo en V1.
Pausa. Tras una SVEB, la pausa suele ser una pausa compensadora incompleta: cuando el impulso ectópico penetra de forma retrógrada en el nodo sinusal, se produce su descarga o un cambio de fase, por lo que el siguiente ciclo sinusal comienza antes que tras una pausa compensadora completa. Sin embargo, esto no siempre ocurre; el impulso puede no alcanzar el nodo sinusal, hallarlo en su fase refractaria o no alterar su ciclo, en cuyo caso la pausa es completa. Por lo tanto, el origen de la extrasístole no se determina basándose únicamente en el tipo de pausa.
| Característica | SVEB | VES |
|---|---|---|
| QRS | estrecho (si no hay aberrancia) | por lo general ancho (frecuentemente ≥ 120 ms), pero el ancho no es un criterio absoluto; se evalúan la morfología, las ondas P, el momento de aparición y los posibles complejos de fusión y captura |
| Onda P' | frecuentemente presente (alterada) u oculta | por lo general ausente antes del QRS |
| Pausa | por lo general compensadora incompleta | por lo general compensadora completa |
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
La base de la SVEB es un foco ectópico de automatismo o un mecanismo de reentrada a nivel auricular o de la unión AV, el cual genera un impulso antes de que lo haga el nodo sinusal. El impulso se propaga a las aurículas (de ahí la forma alterada de la P') y luego, a través del sistema de conducción normal, a los ventrículos, por lo que el QRS permanece estrecho. Si el impulso encuentra al nodo AV o al sistema de His-Purkinje en la fase de refractariedad relativa, la conducción hacia los ventrículos se desacelera o se bloquea de forma asimétrica, dando lugar a un complejo aberrante (ancho) o a una extrasístole bloqueada sin QRS. La pausa compensadora incompleta ocurre cuando el impulso ectópico penetra de forma retrógrada en el nodo sinusal y provoca su descarga o un cambio de fase, lo que hace que el siguiente ciclo sinusal se inicie antes de tiempo. No obstante, esto no siempre sucede: en la extrasístole nodal, la conducción retrógrada hacia el nodo sinusal puede estar ausente, y en tal caso la pausa resulta ser una pausa compensadora completa.
Causas
- Funcionales: estrés, fatiga, privación de sueño, exceso de cafeína, nicotina, alcohol
- Alteraciones electrolíticas (hipocalemia, hipomagnesemia)
- Enfermedades cardíacas estructurales: dilatación auricular, valvulopatías, miocardiopatías
- Cardiopatía isquémica, hipertensión arterial con hipertrofia y sobrecarga auricular
- Patología pulmonar crónica (EPOC, cor pulmonale)
- Tirotoxicosis
- Uso de simpaticomiméticos, teofilina, ciertos psicoestimulantes
- Cambios inflamatorios auriculares (miocarditis, estados postoperatorios)
- Puede presentarse en personas sanas sin patología cardíaca estructural
Qué no debe confundirse
Extrasístole ventricular. Por lo general, presenta un QRS ancho y ausencia de la onda P' antes del complejo, y suele haber una pausa compensadora incompleta; sin embargo, ninguno de estos signos es absoluto. Una SVEB estrecha con aberrancia se diferencia ante todo por la presencia de la onda P' antes del QRS y por la morfología de bloqueo de rama evaluada según los criterios estándar. Por otro lado, cabe destacar el fenómeno de Ashman, una aberrancia funcional (habitualmente del tipo de bloqueo de rama derecha) que surge tras una secuencia de ciclo largo-ciclo corto; se observa con mayor frecuencia en la fibrilación auricular, aunque la irregularidad del ritmo por sí sola no es suficiente para desencadenarlo.
Arritmia sinusal. Las fluctuaciones de los intervalos RR son graduales, la onda P no cambia de forma y no existe prematuridad.
Extrasístole auricular bloqueada. En el ECG solo se visualiza una onda P' prematura, a menudo oculta en la onda T previa y en ocasiones en el segmento ST, sin un complejo QRS posterior; se puede confundir con un bloqueo sinoauricular o una pausa sinusal si no se reconoce la deformación de la T o del segmento ST.
Migración del marcapasos auricular. La forma de la onda P cambia de manera gradual de un ciclo a otro sin que haya prematuridad, y la frecuencia casi no se modifica.
Parasistolia. Los intervalos entre los complejos ectópicos son múltiplos de un valor común y no existe un intervalo de acoplamiento fijo con el complejo sinusal previo, a diferencia de lo que ocurre en la extrasístole típica.
Significado clínico y táctica
Las SVEB aisladas y poco frecuentes en una persona sin patología cardíaca estructural carecen de trascendencia clínica y no requieren tratamiento; se trata de una variante que se observa con frecuencia durante la monitorización ambulatoria en individuos sanos. Es importante que el médico:
- Evalúe la frecuencia y el número de SVEB en 24 horas (según los datos del Holter), así como la presencia de formas repetitivas (parejas, rachas)
- Realice un ecocardiograma para evaluar la estructura, el tamaño de las aurículas, la función ventricular y las valvulopatías ante extrasístoles frecuentes o sintomáticas
- Descarte isquemia según los síntomas y los factores de riesgo, empleando los métodos correspondientes (pruebas de esfuerzo o de diagnóstico por imagen según las indicaciones)
- Excluya alteraciones electrolíticas y hipertiroidismo
- Evalúe la relación con factores desencadenantes (cafeína, alcohol, estrés) y los elimine de ser posible
- No existe un umbral único y universalmente aceptado para definir una SVEB «frecuente»; se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular en el futuro ante una alta carga de SVEB y/o episodios de salvas, pero el resultado debe interpretarse teniendo en cuenta la duración de la monitorización, la presencia de cardiopatía estructural y los factores de riesgo de fibrilación auricular
- Por lo general, no está indicada una terapia antiarrítmica específica en casos asintomáticos. Si los síntomas persisten tras eliminar los factores desencadenantes, suele considerarse el uso de betabloqueantes en ausencia de contraindicaciones; los fármacos antiarrítmicos y la ablación son opciones excepcionales reservadas para pacientes cuidadosamente seleccionados tras la valoración por un arritmólogo
Errores frecuentes en la interpretación
- Confundir una extrasístole auricular bloqueada con una pausa sinusal o un bloqueo SA al pasar por alto una onda T o un segmento ST deformados
- Confundir una SVEB aberrante con una extrasístole ventricular debido a un QRS ancho, sin buscar previamente la onda P' antes del complejo
- No advertir una onda P' alterada superpuesta a la onda T precedente
- Inferir el origen de la extrasístole basándose únicamente en el tipo de pausa compensadora, sin tener en cuenta la onda P' y la morfología del QRS
- Ignorar una SVEB frecuente considerándola un «hallazgo inofensivo» sin evaluar la estructura auricular ni el riesgo de fibrilación auricular en un paciente con factores de riesgo
1. ¿Qué signo respalda con mayor fiabilidad el origen supraventricular de una extrasístole?
Una P' prematura antes del QRS es el signo más convincente de origen auricular, aunque su ausencia no descarta una ESV (es posible una extrasístole nodal o una P' oculta).
2. ¿Qué pausa ocurre con mayor frecuencia tras una extrasístole supraventricular?
Ante la penetración retrógrada del impulso en el nodo sinusal, se produce su descarga o un cambio de fase, y la pausa suele ser incompleta, pero el tipo de pausa no es un criterio absoluto del origen de la extrasístole.
3. ¿Qué ocurre en el caso de una extrasístole auricular bloqueada?
Un impulso auricular prematuro encuentra al nodo AV en periodo refractario y no se conduce a los ventrículos; en el ECG solo se observa una deformación de la onda T (con menor frecuencia del segmento ST) sin un QRS posterior.
Preguntas frecuentes
¿Cómo diferenciar una extrasístole supraventricular de una ventricular?
El signo más convincente es la presencia de una onda P' prematura modificada antes del QRS; esto apoya el origen supraventricular, pero su ausencia no descarta la extrasístole supraventricular (la P' puede estar oculta en la onda T previa o en el propio QRS). La anchura del QRS tiene un valor auxiliar: la extrasístole supraventricular suele ser estrecha, pero puede ser ancha en caso de conducción aberrante, por lo que se evalúa junto con la morfología y el contexto. La pausa compensadora es el signo menos fiable y no tiene valor diagnóstico independiente.
¿Es peligrosa la extrasístole supraventricular?
Las extrasístoles supraventriculares aisladas y raras en una persona sana no son peligrosas y no requieren tratamiento. Las extrasístoles supraventriculares frecuentes pueden ser un marcador de riesgo para el desarrollo futuro de fibrilación auricular y requieren la búsqueda de una causa estructural (agrandamiento auricular, patología valvular) y seguimiento.
¿Qué es una extrasístole auricular bloqueada?
Es una extrasístole supraventricular en la cual el impulso ectópico proveniente de las aurículas surge tan prematuramente que encuentra al nodo AV en estado de refractariedad y no se conduce a los ventrículos. La onda P' prematura a menudo está oculta en la onda T, pero también puede localizarse en el segmento ST; después de ella no hay un QRS conducido.
¿Por qué en la extrasístole supraventricular la pausa suele ser compensadora incompleta?
El impulso ectópico procedente de las aurículas a menudo logra alcanzar de forma retrógrada el nodo sinusal y provocar su descarga o un cambio de fase antes de tiempo. Por lo tanto, el siguiente ciclo sinusal se inicia antes, y la suma de los intervalos antes y después de la extrasístole es menor que dos ciclos RR normales. Sin embargo, esto no siempre ocurre: si el impulso no alcanza el nodo sinusal o no altera su ciclo, la pausa resulta completa, por lo que el origen de la extrasístole no se determina basándose en una sola pausa.
¿Puede la extrasístole supraventricular ser ancha (con aberrancia)?
Sí. Si los ventrículos aún no se han recuperado por completo tras la contracción previa (refractariedad relativa del sistema de His-Purkinje), la conducción se realiza de forma asimétrica y el QRS se ensancha, más frecuentemente con un patrón de bloqueo de rama derecha. Para diferenciarla de una extrasístole ventricular ayuda la presencia de la onda P' antes del complejo y la evaluación de la morfología según los criterios estándar de bloqueo de rama.
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Fuentes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.