Criterios electrocardiográficos
- Actividad auricular a menudo continua y regular sin una línea de base clara entre las ondas F, aunque este signo no es absoluto: en la macrorreentrada a veces se aprecian segmentos isoeléctricos, y la taquicardia auricular focal con frecuencia elevada puede parecer similar.
- Frecuencia del ciclo auricular de aproximadamente 200–400 lpm; la magnitud de la frecuencia cardíaca no es un criterio diagnóstico y no permite distinguir el aleteo atípico de otras taquiarritmias auriculares.
- La morfología de las ondas F en II, III, aVF y V1 puede diferir del clásico patrón en dientes de sierra del aleteo típico (por ejemplo, no predomina la fase negativa en las derivaciones inferiores), pero esto solo sugiere un mecanismo atípico y no lo confirma; el aleteo típico por sí mismo puede tener un aspecto atípico y el aleteo atípico a veces se parece al típico.
- La conducción a los ventrículos puede ser regular (por ejemplo, 2:1, 3:1, 4:1) o con un grado variable de bloqueo auriculoventricular, en cuyo caso el ritmo ventricular es irregular.
- El complejo QRS es estrecho, a menos que exista un bloqueo de rama preexistente o conducción aberrante.
- La clasificación definitiva como macrorreentrada dependiente de CTI o independiente de CTI (atípica) requiere un estudio electrofisiológico para demostrar el circuito alrededor de una cicatriz, el anillo mitral (perimitral), el ostium de la vena cava, etc.; en el aleteo típico se tiene en cuenta adicionalmente la dirección de rotación (antihoraria — counterclockwise y horaria — clockwise).
- A menudo surge sobre el fondo de una cardiopatía estructural: tras cirugía de cardiopatías congénitas, tras ablación de fibrilación auricular o con dilatación auricular.
Aspecto en el ECG
En el ECG se observa a menudo una actividad auricular continua y regular: las ondas F se suceden una tras otra con una línea de base apenas perceptible entre ellas. Este signo ayuda a sospechar macrorreentrada, pero no es absoluto: durante el aleteo persistente a veces se conservan tramos isoeléctricos, y la taquicardia auricular focal con frecuencia elevada puede producir una actividad continua similar. Distinguir la taquicardia focal de la macrorreentrada basándose únicamente en un ECG de superficie no siempre es posible.
Frecuencia del ciclo auricular de aproximadamente 200–400 lpm. El rango se solapa ampliamente con el aleteo típico y otras taquiarritmias auriculares, por lo que la frecuencia cardíaca por sí sola no constituye un criterio diagnóstico.
La clave principal para diferenciarlo del aleteo típico (dependiente del istmo) es la morfología de las ondas F, aunque tampoco es absoluta. El aleteo típico presenta clásicamente un patrón en «dientes de sierra»: fase negativa dominante en II, III, aVF y onda positiva o bifásica en V1 (durante la rotación antihoraria). Durante la rotación horaria, la morfología suele ser opuesta a este patrón clásico, pero la polaridad no siempre es una imagen especular exacta y por sí sola no confirma el mecanismo sin estudio electrofisiológico. En el aleteo atípico, el cuadro clásico antihorario a menudo está ausente por completo; las ondas F pueden ser positivas en las derivaciones inferiores, de bajo voltaje y tener un aspecto «dentado» impreciso. No obstante, hay que recordar que el aleteo típico puede tener un aspecto atípico debido a cicatrices auriculares, velocidad de conducción o superposición de QRS/T, y el aleteo atípico rara vez imita el aspecto clásico en dientes de sierra. Por lo tanto, la morfología es una guía, no una confirmación del mecanismo.
En el aleteo con un único circuito de reentrada estable, la morfología de las ondas F suele mantener su repetibilidad de un ciclo a otro. Una variabilidad marcada en la forma de las ondas de un ciclo a otro apunta más bien a favor de la fibrilación auricular, taquicardia auricular multifocal o cambiante, o a la superposición variable de los complejos ventriculares sobre la actividad auricular.
La conducción a los ventrículos es más frecuentemente fija (2:1, 3:1, 4:1), pero puede ser variable; en tal caso, el ritmo ventricular parece irregular, lo que dificulta distinguirlo de la fibrilación auricular a simple vista. Es necesario buscar un patrón auricular repetitivo mediante un análisis cuidadoso de un registro largo o de la derivación II.
El complejo QRS es estrecho si no existen alteraciones preexistentes de la conducción intraventricular. Con una frecuencia ventricular alta, es posible que se produzca una aberrancia funcional.
Mecanismo
Su base es una macrorreentrada auricular, es decir, el movimiento circular de la onda de excitación alrededor de un obstáculo anatómico o cicatricial. A diferencia del aleteo típico, donde el circuito pasa obligatoriamente por el istmo cavotricuspídeo, en la variante atípica el ciclo se realiza alrededor de otro sustrato: una cicatriz posterior a una cirugía cardíaca o ablación por catéter, el anillo mitral (aleteo perimitral), los ostios de las venas cavas o una zona de fibrosis auricular izquierda o derecha. Dicho sustrato se forma con mayor frecuencia ante una lesión auricular estructural: dilatación, fibrosis o cicatrices postoperatorias. Esto explica por qué el aleteo atípico es especialmente frecuente en pacientes sometidos a cirugía de cardiopatías congénitas y tras la ablación por catéter de la fibrilación auricular. La localización exacta del circuito en el ECG de superficie es presuntiva y solo se confirma mediante mapeo electroanatómico durante el estudio electrofisiológico.
Causas
- Estado posterior a la ablación por catéter de la fibrilación auricular (la formación de líneas de cicatriz es una causa frecuente de aleteo perimitral y otros aleteos atípicos)
- Estado posterior a cirugías cardíacas, especialmente por cardiopatías congénitas (cicatrices de atriotomía)
- Dilatación y fibrosis auricular marcadas (miocardiopatías, fibrilación auricular de larga evolución)
- Cardiopatía estructural de cualquier etiología con afectación del miocardio auricular
- En ocasiones, de novo en pacientes sin sustrato anatómico evidente, especialmente de origen auricular izquierdo
Qué no debe confundirse
- Aleteo auricular típico: patrón clásico en dientes de sierra con fase negativa dominante en II, III, aVF (durante la rotación antihoraria); dependiente del istmo. La morfología es solo una guía; solo el estudio electrofisiológico permite distinguirlo definitivamente del aleteo atípico
- Fibrilación auricular: no existe un ciclo auricular estable y repetitivo, los intervalos RR suelen ser absolutamente irregulares en ausencia de un bloqueo auriculoventricular marcado o estimulación; en el aleteo atípico, un análisis cuidadoso de un registro largo revela un ciclo auricular regular y repetitivo
- Taquicardia auricular: habitualmente hay una línea de base entre las ondas P, y la frecuencia suele ser menor (100–250 lpm); no siempre es posible distinguir inequívocamente la taquicardia focal de la macrorreentrada basándose en un único ECG de superficie
- Taquicardia auricular multifocal: ondas P de diferente morfología con línea de base entre ellas, ritmo irregular, a menudo sobre un fondo de EPOC
Significado clínico y táctica
El aleteo atípico conlleva los mismos riesgos principales que el típico: complicaciones tromboembólicas y taquiomiocardiopatía ante una frecuencia ventricular elevada y prolongada. Las indicaciones de anticoagulación suelen evaluarse según principios similares a los de la fibrilación auricular, teniendo en cuenta el riesgo individual y la escala adoptada en la guía vigente (CHA2DS2-VASc en la mayoría de los documentos y directrices clínicas rusas; en las guías actualizadas de la ESC sobre fibrilación auricular se utiliza para el cálculo la escala sin puntuación por sexo — CHA2DS2-VA). La base de evidencia científica sobre la anticoagulación específicamente en el aleteo es más débil que en la fibrilación auricular, por lo que el riesgo no debe formularse como completamente idéntico.
El médico debe: registrar la arritmia en el ECG y, si es posible, obtener una tira de ritmo larga para buscar un ciclo auricular repetitivo; evaluar la estabilidad hemodinámica; en caso de inestabilidad, realizar una cardioversión eléctrica sincronizada urgente. En un paciente estable bajo condiciones monitorizadas, la adenosina es admisible principalmente en taquicardias regulares de QRS estrecho como prueba diagnóstica para potenciar brevemente el bloqueo auriculoventricular, desmascarar la actividad auricular y realizar el diagnóstico diferencial de taquicardias dependientes del nodo auriculoventricular; por lo general, no interrumpe el aleteo atípico. La adenosina y otros bloqueadores del nodo auriculoventricular no se emplean en taquicardias irregulares de QRS ancho ni ante la sospecha de fibrilación/aleteo con preexcitación, ya que en esta situación es posible una aceleración peligrosa de la conducción por una vía accesoria; también deben evitarse en caso de asma grave y broncoespasmo activo.
En caso de estabilidad hemodinámica, se evalúa el control de la frecuencia, la anticoagulación y la restauración del ritmo. Si la duración de la arritmia es superior a 24 horas o se desconoce, la cardioversión electiva se realiza ya sea tras al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica o tras una ecocardiografía transesofágica (u otra técnica de imagen adecuada) que descarte un trombo en la aurícula, seguida de la administración de un anticoagulante antes del procedimiento; esta regla, adoptada para la fibrilación auricular, se extrapola también al flúter. Tras la restauración del ritmo sinusal, la anticoagulación se mantiene durante al menos 4 semanas, y su duración posterior se determina según el riesgo de Ictus.
Dado que el sustrato no es dependiente del istmo, la ablación estándar del istmo cavotricuspídeo no será eficaz; se requiere un mapa electroanatómico detallado de la aurícula para identificar y ablar el circuito de reentrada específico (perimitral, alrededor de una cicatriz, etc.), lo cual es técnicamente más complejo que la ablación del flúter típico.
Errores frecuentes en la interpretación
- Etiquetar automáticamente cualquier taquiarritmia auricular con QRS estrecho como «flúter típico» sin evaluar la morfología de las ondas F y sin comprender que dicha morfología es solo una orientación.
- Confusión con la fibrilación auricular en presencia de una conducción auriculoventricular variable; es necesario buscar un ciclo auricular repetitivo en un registro largo.
- Ignorar los antecedentes de cirugía cardíaca o de ablación por fibrilación auricular, lo que incrementa drásticamente la probabilidad de una variante atípica.
- Intentar aplicar al flúter atípico algoritmos diseñados exclusivamente para el flúter dependiente del istmo (por ejemplo, esperar un efecto beneficioso de la ablación del istmo).
- Administración de adenosina ante una taquicardia irregular de QRS ancho o ante la sospecha de preexcitación, sin tener en cuenta el riesgo de aceleración de la conducción por una vía accesoria.
1. ¿Qué mecanismo determina el flúter auricular atípico?
El flúter atípico se define por una macrorreentrada independiente del istmo cavotricuspídeo; la morfología de las ondas F en el ECG solo puede sugerir este mecanismo, el cual se confirma definitivamente mediante un estudio electrofisiológico.
2. ¿Qué sustrato es el más característico del flúter auricular atípico?
El flúter atípico gira alrededor de estructuras cicatriciales o anatómicas distintas del istmo cavotricuspídeo, como una cicatriz previa a una ablación o alrededor del anillo mitral.
3. ¿Cuál es la táctica correcta ante la detección de un flúter auricular atípico en un paciente hemodinámicamente estable?
El manejo, incluida la evaluación del riesgo tromboembólico y las indicaciones de anticoagulación, se rige por principios similares a los aplicados en la fibrilación auricular; la cardioversión de emergencia solo está indicada en caso de inestabilidad.
Preguntas frecuentes
¿En qué se diferencia el flúter atípico del típico?
El flúter típico es dependiente del istmo y presenta clásicamente un patrón en diente de sierra con una fase negativa en las derivaciones II, III y aVF. El flúter atípico circula alrededor de otro sustrato (una cicatriz, el anillo mitral o la desembocadura de la vena cava) y suele mostrar una morfología de ondas F menos característica, si bien el mecanismo definitivo solo se confirma mediante un estudio electrofisiológico.
¿Es posible diferenciar el flúter atípico de la fibrilación auricular mediante un único ECG?
A veces resulta difícil, especialmente con una conducción auriculoventricular variable. Es de utilidad el análisis de una tira de ritmo larga: en el flúter suele observarse un ciclo regular y repetitivo de actividad auricular, mientras que en la fibrilación auricular no existe un ciclo auricular estable y los intervalos RR son absolutamente irregulares.
¿Es peligroso el flúter auricular atípico?
Sí, los riesgos son en general los mismos que en la fibrilación auricular y el flúter típico: tromboembolismo y taquiempotramiento cardíaco en caso de frecuencia cardíaca elevada y persistente, aunque la evidencia científica sobre la anticoagulación específica para el flúter es más limitada. La decisión de anticoagular se toma siguiendo principios similares a los de la fibrilación auricular, teniendo en cuenta la escala de riesgo vigente.
¿En qué pacientes es más frecuente el flúter atípico?
En pacientes con antecedentes de ablación por catéter de fibrilación auricular, cirugía cardíaca por cardiopatías congénitas, así como en presencia de fibrosis marcada y dilatación auricular.
¿Por qué la ablación del istmo cavotricuspídeo no es eficaz en el flúter atípico?
Porque el circuito de reentrada no atraviesa dicho istmo. Se requiere un mapa electroanatómico de la aurícula para identificar la vía real de propagación de la onda y realizar la ablación precisamente en esa zona.
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Fuentes
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Guías de la ESC para el manejo de pacientes con taquicardia supraventricular
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.