Criterios electrocardiográficos
- No hay ondas P claras y organizadas; en su lugar, puede registrarse actividad fibrilatoria fina o gruesa, más perceptible en V1 y en las derivaciones inferiores. Las ondas f pueden ser indistinguibles en algunas derivaciones.
- Ondas f: irregulares en forma, amplitud y frecuencia; la frecuencia estimada de la actividad auricular es de aproximadamente 350–600 lpm, aunque en el ECG de superficie a menudo no se puede medir con fiabilidad.
- El ritmo ventricular suele ser absolutamente irregular, sin un patrón RR reproducible; la coincidencia de intervalos aislados no descarta la FA.
- El complejo QRS suele ser estrecho (<120 ms), a menos que exista un bloqueo de rama concomitante, conducción aberrante o preexcitación.
- La frecuencia cardíaca ventricular es variable: si no hay control, a menudo supera los 100–110 lpm; con tratamiento o alteración de la conducción AV, puede ser inferior a 100 lpm.
- Ante una respuesta ventricular muy rápida, las ondas f pueden quedar enmascaradas en el QRS y en el segmento ST-T, pero la irregularidad de los intervalos RR se mantiene.
- El diagnóstico se confirma en un registro de ECG de al menos 30 segundos de duración o en un ECG estándar de 12 derivaciones que presente las características típicas; un único fragmento corto puede ser insuficiente.
- La clasificación según la amplitud de las ondas f en forma gruesa o fina no está estandarizada ni es obligatoria para el diagnóstico; si se requiere una referencia, se considera convencionalmente FA de ondas gruesas aquella con una amplitud de las ondas f de aproximadamente >0,5 mm (>0,05 mV, más frecuentemente en V1), y de ondas finas la de menor amplitud, teniendo en cuenta la dependencia de la derivación.
Aspecto en el ECG
Ausencia de ondas P claras y organizadas; en su lugar se registra una actividad fibrilatoria en constante cambio (ondas f), caótica en cuanto a forma, amplitud e intervalos. La frecuencia estimada de la actividad auricular es de aproximadamente 350–600 lpm, aunque en el ECG de superficie a menudo no se puede medir con fiabilidad debido a la fusión y a la baja amplitud de las ondas. La actividad fibrilatoria suele verse mejor en V1 y en las derivaciones inferiores (II, III, aVF), pero su intensidad depende de la derivación y del paciente en cuestión; en algunas derivaciones, las ondas f pueden ser indistinguibles.
El diagnóstico se confirma mediante un conjunto de criterios —ausencia de ondas P organizadas e irregularidad de los intervalos RR— en un registro de ECG de al menos 30 segundos de duración o en un ECG estándar de 12 derivaciones; un único fragmento corto del ritmo puede ser insuficiente, especialmente si la irregularidad no es concluyente.
El principal signo diagnóstico es el ritmo ventricular, que suele ser absolutamente irregular, sin un patrón RR reproducible (irregularly irregular). La coincidencia de intervalos aislados en un fragmento corto no descarta la FA; esto distingue a la FA de la mayoría de las demás alteraciones del ritmo, en las que los intervalos RR son al menos parcialmente predecibles.
El complejo QRS es, por lo general, estrecho, a menos que exista un bloqueo de rama del haz de His previo, un bloqueo dependiente de la frecuencia, conducción aberrante (fenómeno de Ashman) o síndrome de preexcitación (WPW). El segmento ST y la onda T se evalúan con normalidad, pero su análisis resulta difícil en presencia de taquisistolia y de la superposición de las ondas f.
| Característica | Característica |
|---|---|
| Onda P | Ausente (sin ondas P organizadas) |
| Actividad auricular | Ondas f, aproximadamente 350–600 lpm, irregulares; la frecuencia suele ser inmedible |
| Ritmo ventricular | Por lo general, absolutamente irregular |
| QRS | Por lo general, estrecho |
| FC | Cualquiera, desde la bradisistolia hasta una taquisistolia marcada |
Según la frecuencia de la respuesta ventricular, la FA se clasifica en normosistólica, bradisistólica y taquisistólica. La subdivisión según la amplitud de las ondas f en forma gruesa o fina no está estandarizada ni es necesaria para el diagnóstico, pero se menciona tradicionalmente como una referencia convencional.
ECG reales: 8 ejemplos
ECG del conjunto de datos abierto PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), licencia CC BY 4.0. Trazado por WhiteCoat Pro.
Mecanismo
La base de la FA son múltiples ondas de reentrada caóticas que circulan simultáneamente por las aurículas, a menudo iniciadas por focos ectópicos ubicados predominantemente en las desembocaduras de las venas pulmonares. Las aurículas no se contraen de forma coordinada, lo que provoca la pérdida de su función mecánica, favoreciendo la estasis sanguínea y la formación de trombos, especialmente en la orejuela de la aurícula izquierda.
El nodo AV recibe numerosos impulsos irregulares y los transmite a los ventrículos de manera selectiva e impredecible, de ahí la absoluta irregularidad del ritmo ventricular. La frecuencia de conducción hacia los ventrículos depende del período refractario del nodo AV, del tono del sistema nervioso autónomo y de la acción de fármacos que afectan la conducción AV.
Causas
- Hipertensión arterial
- Valvulopatías mitral, especialmente estenosis mitral
- Cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio
- Insuficiencia cardíaca de cualquier etiología
- Crecimiento auricular izquierdo
- Hipertiroidismo
- Enfermedad del nodo sinusal (síndrome taquicardia-bradicardia)
- Síndrome de preexcitación / WPW asociado a FA: no es una causa universal, pero su combinación altera drásticamente el riesgo y la estrategia terapéutica ante la aparición de FA
- Consumo significativo de alcohol («holiday heart»); en pacientes particulares pueden existir desencadenantes individuales, incluidas las bebidas energéticas o la cafeína, aunque el consumo habitual de cafeína no se considera una causa general probada de FA
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tromboembolia pulmonar, cor pulmonale crónico
- Período postoperatorio, especialmente tras intervenciones de cirugía cardíaca
- Obesidad, síndrome de apnea obstructiva del sueño
- Forma idiopática (aislada) en personas sin cardiopatía estructural
Qué no debe confundirse
- Aleteo auricular: el aleteo clásico suele producir ondas F regulares en forma de sierra, de idéntica forma y amplitud (con una frecuencia habitualmente cercana a las 300 lpm), aunque en el aleteo atípico su morfología puede diferir del patrón clásico en sierra; el ritmo ventricular durante el aleteo suele ser regular (por ejemplo, 2:1), pero con una conducción AV variable los intervalos RR se vuelven irregulares.
- Taquicardia auricular multifocal (TAM): frecuencia del ritmo auricular >100 lpm, al menos tres morfologías de onda P, intervalos isoeléctricos entre ellas, e intervalos PP, PR y RR irregulares, a diferencia de la ausencia total de ondas P organizadas en la FA.
- Arritmia sinusal: las ondas P están conservadas y presentan una morfología normal; solo varía el intervalo PP, por lo general en relación con la respiración.
- Extrassístole auricular frecuente con aberrancia: sobre un ritmo sinusal en general regular, aparecen latidos prematuros irregulares aislados, y no una irregularidad total y constante.
- Artefacto por temblor o movimiento: puede simular la ausencia de ondas P y el temblor de la línea de base, pero un análisis cuidadoso de otras derivaciones suele revelar el verdadero ritmo sinusal con ondas P.
Significado clínico y táctica
La FA aumenta el riesgo de ictus cardioembólico y tromboembolia sistémica debido a la estasis sanguínea en las aurículas, especialmente en la orejuela de la aurícula izquierda, y también puede provocar una miocardiopatía taquicárdica en casos de taquisistolia prolongada e incontrolada.
Durante la fase de interpretación del ECG, el médico debe: confirmar el diagnóstico según los criterios descritos en un registro de al menos 30 segundos o en un ECG estándar de 12 derivaciones, evaluar la frecuencia de la respuesta ventricular y la anchura del QRS (descartando un bloqueo de rama concomitante, preexcitación o aberrancia), y documentar la duración del episodio si se conoce (primer diagnóstico, paroxística, persistente, persistente de larga duración o permanente, según los datos clínicos y no basándose en un único ECG).
En caso de hipotensión, shock, isquemia miocárdica, edema pulmonar u otra inestabilidad hemodinámica, está indicada la cardioversión eléctrica sincronizada de inmediato, sin esperar a la anticoagulación.
En pacientes estables, la estrategia de cardioversión depende de la duración de la FA y del riesgo tromboembólico. Si la FA dura más de 24 horas (o su duración es desconocida), la cardioversión electiva suele retrasarse hasta completar al menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica, o bien se realiza antes tras descartar un trombo en la aurícula izquierda y su orejuela mediante ecocardiografía transesofágica. Tras la cardioversión, la anticoagulación se mantiene durante al menos 4 semanas y, posteriormente, en función del riesgo calculado de ictus. Si la duración de la FA es ≤24 horas, la decisión de anticoagular antes de la cardioversión también se determina según el riesgo tromboembólico del paciente, y no solo por el tiempo transcurrido desde el inicio de la arritmia.
El riesgo de tromboembolia se evalúa mediante la escala CHA2DS2-VA (sin tener en cuenta el sexo, según las guías de la ESC de 2024) o CHA2DS2-VASc en otras guías actualizadas; si existen indicaciones para la anticoagulación a largo plazo, por lo general se prefieren los anticoagulantes orales de acción directa, a excepción de las prótesis valvulares mecánicas y la estenosis mitral moderada o grave, donde se utilizan antagonistas de la vitamina K. A continuación, se selecciona la estrategia de control del ritmo o de control de la frecuencia, y se buscan y corrigen las causas reversibles (tirotoxicosis, alteraciones electrolíticas, alcohol).
En la FA con preexcitación (síndrome de WPW), están contraindicados los bloqueadores del nodo AV: betabloqueantes, verapamilo, diltiazem, digoxina y adenosina; tampoco se debe utilizar amiodarona intravenosa. Estos fármacos pueden acelerar la conducción por la vía accesoria y provocar fibrilación ventricular; se requiere una consulta urgente con un especialista y la administración de fármacos o cardioversión eléctrica según el protocolo correspondiente.
Errores frecuentes en la interpretación
- Confundir la FA de ondas finas con la ausencia total de actividad auricular o confundirla con una asistolia auricular.
- No distinguir la FA del flúter auricular con conducción AV irregular; es necesario buscar al menos segmentos de ondas F regulares en diente de sierra.
- Olvidar comprobar la anchura del QRS y pasar por alto un síndrome de WPW concomitante o un bloqueo de rama, lo cual modifica la conducta táctica.
- Confundir un artefacto (temblor, interferencia, artefacto por movimiento) con FA; es necesario observar varias derivaciones simultáneamente.
- Evaluar la frecuencia del ritmo y establecer el diagnóstico en un segmento de registro demasiado corto (menos de 30 segundos), sin tener en cuenta la variabilidad de los intervalos RR en todo el trazado disponible.
«No hay P: irregular, irregular: no hay P» (irregularmente irregular sin ondas P organizadas).
1. ¿Qué signo en el ECG es más específico de la fibrilación auricular?
La ausencia de actividad auricular coordinada (sin ondas P organizadas) y la irregularidad habitual absoluta del ritmo ventricular son los signos clave y más específicos de la FA.
2. ¿Qué fármaco está contraindicado en la fibrilación auricular en presencia del síndrome de WPW?
El verapamilo y otros bloqueadores del nodo AV en la FA con preexcitación pueden potenciar la conducción a través de la vía accesoria y desencadenar fibrilación ventricular.
3. ¿En qué se diferencia la FA de la taquicardia auricular multifocal?
En la taquicardia auricular multifocal se conservan las ondas P, pero de forma variable (al menos 3 morfologías) con intervalos PP, PR y RR irregulares, mientras que en la FA la actividad auricular organizada y las ondas P están ausentes.
Preguntas frecuentes
¿Cómo distinguir la fibrilación auricular del flúter auricular?
En la FA, la actividad auricular se presenta como ondas f caóticas, de diferente forma y amplitud, y el ritmo ventricular suele ser absolutamente irregular. En el flúter clásico, las ondas F son regulares, idénticas, en diente de sierra, y el ritmo ventricular suele ser regular (por ejemplo, con conducción 2:1), aunque en el flúter atípico y con conducción AV variable el cuadro puede ser menos típico.
¿Es peligrosa la fibrilación auricular?
Sí, principalmente debido al riesgo de tromboembolia, sobre todo de accidente cerebrovascular cardioembólico, así como por el posible desarrollo de miocardiopatía taquicárdica ante una taquicardia persistente no controlada. El grado de riesgo se evalúa mediante escalas clínicas y no basándose únicamente en el ECG.
¿Se puede ver la onda P en la fibrilación auricular?
En la FA verdadera no hay ondas P nítidas y organizadas; las ondas de fibrilación pueden ser visibles solo en algunas derivaciones (con mayor frecuencia en V1 y las inferiores) o ser prácticamente imperceptibles, especialmente en la forma de ondas finas.
¿Por qué el ritmo ventricular es irregular en la FA?
El nodo AV recibe múltiples impulsos caóticos de las aurículas y los conduce a los ventrículos de forma impredecible, dependiendo de la refractariedad actual del nodo, por lo que los intervalos RR generalmente no se repiten.
¿Cuánto debe durar el registro de ECG para confirmar el diagnóstico de FA?
El diagnóstico se confirma en un registro de al menos 30 segundos de duración (registro monocanal) o en un ECG estándar de 12 derivaciones ante la presencia de signos característicos. Un fragmento demasiado corto con una irregularidad similar puede ser insuficiente para establecer el diagnóstico.
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Fuentes
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
- Guías de la ESC sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, 2024
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.