Criterios electrocardiográficos
- Onda P prematura: aparece antes de la P sinusal esperada, deforma o se superpone a la onda T del complejo previo.
- La morfología de P suele diferir de la sinusal, aunque la diferencia puede ser mínima o poco evidente; lo determinante es su aparición prematura y su relación con la deformación de T.
- Tras la P ectópica no hay complejo QRS: el impulso se bloquea en el sistema de conducción AV, más frecuentemente a nivel del nodo AV o a veces más abajo.
- La pausa tras la P bloqueada suele ser no compensadora y variable; su duración por sí sola ni confirma ni descarta la extrasístole auricular bloqueada.
- Búsqueda de la P oculta en la onda T: se observa con atención una ligera deformación, muesca o acuminación de T antes de la pausa; a menudo se comienza por II y V1, pero se analizan todas las derivaciones disponibles.
- La relación de los intervalos PP es solo un signo auxiliar; la ausencia de múltiplos apoya el diagnóstico de extrasístole bloqueada, pero ante una P prematura poco clara, el diagnóstico sigue siendo de probabilidad.
Aspecto en el ECG
El hallazgo clave es una pausa en el ritmo que a primera vista parece una pausa sinusal o un bloqueo AV, pero al analizar detalladamente la onda T que precede a la pausa se observa una joroba o muesca adicional: esta es la onda P bloqueada.
Secuencia de análisis:
| Elemento | Qué se busca |
|---|---|
| Onda T antes de la pausa | deformación, melladura, ligero afilamiento en comparación con otras T de la misma derivación |
| Forma de la P ectópica | suele diferir de la sinusal en polaridad o eje, pero puede ser similar |
| Intervalo PQ | en la extrasístole auricular conducida, el intervalo PR puede estar prolongado debido a la conducción enlentecida a través de un nodo AV parcialmente refractario; también es posible la aberrancia de la conducción intraventricular con alteración del QRS. En el bloqueo completo no se puede valorar el PR, ya que el QRS está ausente |
| QRS tras la P ectópica | ausente por completo |
| Pausa | a menudo no es múltiplo de PP, pero este signo no es suficiente; es necesario buscar la P prematura en la onda T y evaluar la regularidad del ritmo sinusal |
Se busca la deformación de T previa a la pausa, a menudo comenzando en las derivaciones II y V1, pero la derivación óptima depende de la morfología de la P ectópica y de la T de fondo en el trazado concreto; no existe una «mejor» derivación universal. Se analizan todas las derivaciones disponibles, incluido el registro de ritmo largo; si es necesario, se utiliza la ampliación y los filtros con precaución. La comparación de varios ciclos consecutivos (en varias derivaciones o en un registro largo en una misma derivación) facilita la búsqueda: se debe contrastar la forma de T en los ciclos «normales» y en el ciclo «sospechoso».
Mecanismo
La extrasístole auricular se origina en un foco ectópico en la aurícula y se propaga en dirección anterógrada hacia el nodo AV antes de lo esperado para el siguiente impulso sinusal. Si el impulso ectópico llega muy temprano, encuentra el sistema de conducción AV en periodo refractario o parcialmente refractario y se bloquea, con mayor frecuencia a nivel del nodo AV y a veces a un nivel inferior. En este estado, el tejido es incapaz de conducir un nuevo impulso; este se extingue en el nodo AV y no se produce respuesta ventricular. Cuanto más precozmente en el ciclo caiga la extrasístole, mayor es la probabilidad de bloqueo; las extrasístoles auriculares muy precoces se bloquean con más frecuencia que las más tardías, que logran transmitirse con retraso (PR prolongado) o con aberrancia de la conducción intraventricular. La extrasístole bloqueada puede despolarizar y reiniciar el nodo sinusal, por lo que la pausa postextrasistólica puede tener una duración variable.
Causas
- Lesión orgánica auricular: dilatación de la aurícula izquierda, cardiosclerosis, miocarditis
- Cardiopatía isquémica
- Hipertensión arterial con remodelación auricular
- Valvulopatías, especialmente mitral
- Alteraciones electrolíticas
- Exceso de cafeína, alcohol, nicotina
- Tirotoxicosis
- Influencias vegetativas, estrés, privación de sueño
- A veces en personas sanas sin patología cardíaca estructural
Qué no debe confundirse
- Bloqueo sinoauricular de segundo grado: en este no se presenta el complejo P-QRS sinusal esperado, y la pausa suele ser un múltiplo del intervalo PP de base si el ritmo sinusal es estable; en la extrasístole bloqueada se busca una onda P prematura, a menudo oculta en la onda T. Si hay dudas, solo es posible un diagnóstico de probabilidad
- Bloqueo auriculoventricular de segundo grado (Mobitz II): la onda P sinusal se observa en su lugar habitual con morfología normal, pero no se conduce; en la extrasístole bloqueada, la onda P es prematura y a menudo difiere en su forma
- Pausa sinusal o paro sinusal: la ausencia de una onda P prematura demostrable apoya la pausa sinusal, pero en caso de duda es necesario el análisis de todas las derivaciones y un registro más prolongado
- Extrasístole nodal (juncional) con onda P retrógrada: la onda P retrógrada puede ser negativa en las derivaciones inferiores (II, III, aVF) y localizarse antes, dentro o después del complejo QRS; a menudo está completamente oculta en el propio QRS o en el segmento ST, y su ausencia en el ECG de superficie no excluye el diagnóstico. Para la extrasístole auricular bloqueada son más características una onda P prematura, frecuentemente oculta en la onda T del complejo precedente, y la ausencia del complejo QRS posterior
- Extrasístole auricular no conducida y artefacto: se diferencian por la sincronicidad de los cambios en las derivaciones contiguas, la presencia o ausencia del desplazamiento correspondiente de la línea de base y la conservación de la morfología y la secuencia fisiológicas de la onda P; la mera repetibilidad de la deformación en posiciones similares del ciclo no confirma el diagnóstico, ya que el artefacto también puede repetirse
Significado clínico y táctica
Una extrasístole auricular bloqueada aislada suele ser benigna y no requiere tratamiento específico. Ante episodios frecuentes o sintomáticos, pausas prolongadas o sospecha de cardiopatía estructural, se requiere una evaluación de las causas y una táctica según la situación clínica. La importancia clínica del hallazgo radica en la interpretación correcta de la pausa: interpretarla erróneamente como bloqueo auriculoventricular o síndrome de disfunción sinusal conduce a exploraciones innecesarias o sobrediagnóstico de los trastornos de conducción, mientras que el error inverso consiste en pasar por alto una bradicardia real o un trastorno de conducción bajo la apariencia de una extrasístole.
El médico debe: comparar atentamente la morfología de la onda T en la pausa con los ciclos vecinos; en caso de duda, registrar una tira larga o realizar un Holter; evaluar la frecuencia general de las extrasístoles auriculares (aisladas, frecuentes, en salvas); buscar una causa estructural (ecocardiograma) en caso de extrasístoles frecuentes o síntomas; evaluar la función tiroidea y los electrolitos ante una ectopia de nueva aparición. La extrasístole auricular frecuente, incluidos los episodios con bloqueo, aumenta la probabilidad de desarrollar fibrilación o aleteo auricular en el futuro y requiere seguimiento.
Errores frecuentes en la interpretación
- La pausa se interpreta como bloqueo sinoauricular sin buscar una onda T deformada
- La pausa se interpreta como bloqueo auriculoventricular de segundo grado, aunque no hay ninguna onda P sinusal en el lugar esperado
- La deformación de la onda T se toma como artefacto o ruido sin contrastarla con los ciclos vecinos y sin evaluar la sincronicidad de los cambios en diferentes derivaciones
- La evaluación de la multiplicidad de la pausa PP se utiliza como criterio absoluto sin tener en cuenta la variabilidad del ritmo sinusal y el efecto de la extrasístole sobre el nodo sinusal
- Se ignora la búsqueda de extrasístoles auriculares frecuentes en el resto del registro, lo que modifica la importancia clínica del hallazgo
- El análisis se realiza únicamente en II y V1 sin comprobar otras derivaciones ni un registro largo
1. ¿Qué signo electrocardiográfico es más característico de una extrasístole auricular bloqueada?
El signo principal es una onda P ectópica prematura superpuesta a la onda T, tras la cual no aparece el complejo QRS.
2. ¿Por qué el impulso auricular ectópico se bloquea en el nodo auriculoventricular?
El impulso precoz llega al sistema de conducción auriculoventricular en estado refractario o parcialmente refractario y se bloquea, más frecuentemente a nivel del nodo auriculoventricular.
3. ¿En qué se diferencia la pausa de una extrasístole auricular bloqueada de la pausa en el bloqueo sinoauricular de segundo grado?
La combinación de una onda P prematura, oculta en la onda T, y una pausa que a menudo no corresponde al ciclo sinusal esperado constituye un criterio de apoyo para la extrasístole bloqueada, pero no es absoluto. En el bloqueo sinoauricular, si el ritmo sinusal es estable, la pausa suele ser múltiplo del intervalo PP y no se detecta una onda P prematura convincente.
Preguntas frecuentes
¿Cómo diferenciar una extrasístole auricular bloqueada de un bloqueo sinoauricular?
En el caso de una extrasístole bloqueada, antes de la pausa se observa una onda P prematura y deformada que se superpone a la onda T del complejo anterior. En el bloqueo sinoauricular de segundo grado, falta el complejo P-QRS sinusal esperado y la pausa suele ser múltiplo del PP de base, siempre que el ritmo sinusal sea estable. Si la onda P prematura no es convincente o la proporcionalidad de la pausa no es evidente, se requiere un registro prolongado.
¿Es peligrosa la extrasístole auricular bloqueada?
Por lo general, una extrasístole auricular bloqueada única no pone en riesgo la vida, pero su significado clínico depende de la frecuencia, la duración de las pausas, los síntomas y la cardiopatía subyacente. La ectopia auricular frecuente puede ser un marcador de enfermedad auricular y preceder a la fibrilación auricular.
¿Se requiere tratamiento para la extrasístole auricular bloqueada?
No se requiere un tratamiento específico en el caso de extrasístoles aisladas y asintomáticas. Si hay ectopia frecuente, pausas prolongadas o síntomas asociados, se evalúa la causa (electrólitos, tiroides, estructura cardíaca) y se valora el tratamiento de la afección subyacente.
¿Por qué la extrasístole no se conduce a los ventrículos?
El impulso llega muy temprano, cuando el sistema de conducción auriculoventricular aún se encuentra en período refractario o parcialmente refractario tras la contracción previa, y no puede conducir el nuevo impulso hacia adelante. El bloqueo ocurre con mayor frecuencia a nivel del nodo auriculoventricular y, en ocasiones, por debajo de este.
¿Dónde buscar la extrasístole auricular bloqueada en el ECG?
Es necesario examinar detenidamente la onda T que precede a cada pausa. A menudo se comienza por las derivaciones II y V1, donde suele ser más fácil advertir una deformación adicional o muesca que indique una onda P oculta, aunque la derivación óptima depende de cada registro en particular. Es preciso revisar todas las derivaciones disponibles y el registro de ritmo largo.
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Fuentes
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton. The ECG in Practice
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.