Criterios electrocardiográficos
- El complejo QRS aparece antes de la contracción sinusal esperada (el intervalo hasta el QRS previo está acortado).
- El QRS es estrecho y morfológicamente similar al sinusal (a menos que exista una aberrancia de conducción concomitante).
- La onda P anterior al QRS está ausente o se identifica con un intervalo PR corto (generalmente ≤ 0.12 s); la P retrógrada suele ser negativa en las derivaciones inferiores (II, III, aVF), pero la morfología y la polaridad pueden variar según la dirección de la activación retrógrada.
- La onda P puede aparecer inmediatamente después del QRS con el mismo aspecto negativo en las derivaciones inferiores (intervalo RP corto).
- El diagnóstico de PJC en el ECG de superficie sigue siendo probabilístico: una extrasístole auricular baja da un cuadro similar, y no siempre es posible diferenciar con certeza el origen.
- Después de la extrasístole suele haber una pausa compensadora incompleta (a diferencia de la extrasístole ventricular típica con pausa compensadora completa, aunque este signo no es absoluto).
Aspecto en el ECG
Sobre un fondo de ritmo sinusal regular, aparece de repente un complejo QRS prematuro de forma estrecha (normal). La ausencia de la onda P antes del QRS o su polaridad negativa con un intervalo corto cerca del complejo es un signo orientativo de extrasístole nodal, pero no una diferencia absoluta con respecto a la extrasístole auricular: en la extrasístole auricular baja, la onda P en las derivaciones inferiores también puede ser negativa y situarse con un PR corto, mientras que en la extrasístole auricular común la onda P a veces se oculta en la onda T precedente y es difícil de distinguir. Por lo tanto, el origen del impulso no siempre se puede determinar de forma inequívoca basándose únicamente en la morfología de P.
Son posibles tres variantes de la posición de la onda P en relación con el QRS:
| Variante | Onda P | Intervalo PR |
|---|---|---|
| P oculta | no visible, se superpone al QRS | — |
| P antes del QRS | suele ser negativa en las derivaciones inferiores (II, III, aVF), morfología variable | corto, generalmente ≤ 0.12 s |
| P después del QRS | retrógrada, inmediatamente después del QRS, suele ser negativa en las derivaciones inferiores | intervalo RP corto |
La polaridad negativa de la onda P en las derivaciones inferiores está relacionada con la propagación retrógrada de la excitación desde la unión AV hacia las aurículas: de abajo hacia arriba, en dirección opuesta a la habitual. La dirección y la velocidad de la activación retrógrada varían según el paciente, por lo que la P no tiene por qué estar invertida simultánea e idénticamente en las tres derivaciones inferiores; este es un signo típico pero no obligatorio. El hecho mismo de la ausencia de una P visible o de su inversión no demuestra el origen nodal del complejo: hay que tener en cuenta todo el contexto del registro.
Después de la extrasístole nodal, la pausa antes de la siguiente contracción sinusal suele ser una pausa compensadora incompleta: el impulso retrógrado puede descargar el nodo sinusal, por lo que la siguiente P sinusal llega un poco antes que con una pausa compensadora completa, como ocurre en la extrasístole ventricular. Este signo es auxiliar y no obligatorio.
El QRS es estrecho, a menos que exista un bloqueo de rama o una conducción aberrante concomitantes; en tal caso, el complejo se ensancha y es difícil distinguirlo de una extrasístole ventricular basándose únicamente en la morfología del QRS, por lo que es necesario buscar la onda P.
Mecanismo
El origen del impulso son las células de la unión AV (nodo AV y la porción adyacente del haz de His). Uno de los mecanismos posibles es el automatismo aumentado o acelerado de estas células, que normalmente tienen un automatismo más bajo que el nodo sinusal, pero bajo ciertas condiciones generan un impulso ectópico antes de que actúe el nodo sinusal. Asimismo, los impulsos prematuros de la unión AV pueden estar relacionados con la actividad desencadenada (triggered activity) o con la reentrada dentro de la unión AV; por lo general, no es posible diferenciar estos mecanismos basándose en un solo patrón de ECG. La excitación de la unión AV se propaga en dos direcciones: hacia abajo a través del sistema de His-Purkinje hasta los ventrículos (por lo que el QRS es estrecho) y hacia arriba (retrógradamente) hasta las aurículas. La velocidad de la conducción retrógrada determina dónde se localizará la onda P: antes, dentro o después del QRS. Si la conducción retrógrada hacia las aurículas está bloqueada, no habrá onda P en absoluto.
Causas
- Variante de la normalidad, incluso en personas sanas y niños
- Aumento del tono del sistema nervioso simpático, estrés, ansiedad
- Exceso de cafeína, nicotina, alcohol
- Alteraciones electrolíticas
- Isquemia miocárdica, incluso en el área del nodo AV (infarto de miocardio inferior)
- Lesiones inflamatorias del miocardio (miocarditis)
- Intoxicación digitálica
- Hipertiroidismo
- Enfermedades cardíacas estructurales
- Después de intervenciones de cirugía cardíaca en el área de la unión AV
Qué no debe confundirse
- Extrasístole auricular: hay una onda P antes del QRS, pero difiere en su forma de la sinusal; en la extrasístole auricular baja, la P también puede ser negativa en las derivaciones inferiores con un PR corto, lo que hace que el cuadro sea similar al de la extrasístole nodal; en este caso, no siempre es posible distinguir el origen del impulso mediante un solo ECG. Asimismo, la onda P de la extrasístole auricular puede ocultarse en la onda T precedente.
- Extrasístole ventricular: típicamente un QRS ancho (≥ 0.12 s) y deformado sin onda P previa y con pausa compensadora completa, pero este no es un conjunto obligatorio de signos; la extrasístole ventricular puede ser relativamente estrecha, interpolada o con pausa compensadora incompleta. Ante un complejo prematuro ancho, se debe evaluar todo el cuadro (presencia y posición de P, morfología del QRS, pausa) en lugar de guiarse únicamente por la anchura del QRS y el tipo de pausa.
- Complejo de escape nodal: morfología de QRS y posición de P similares, pero aparece después de una pausa, con retraso (latido de reemplazo) y no de forma prematura como una extrasístole.
- Contracción sinusal prematura: concepto raro y discutible; una morfología de la onda P idéntica a la sinusal no confirma por sí misma su presencia, ya que la arritmia sinusal o la variabilidad del ciclo sinusal dan un cuadro similar.
- Conducción aberrante de una extrasístole nodal: el QRS se ensancha y se asemeja a una extrasístole ventricular; la búsqueda de una P negativa y la morfología típica de la aberración (más frecuentemente con patrón de bloqueo de rama derecha) ayudan a diferenciarlas, aunque esto tampoco ofrece una certeza del 100 %.
Significado clínico y táctica
Las extrasístoles nodales aisladas en personas sin cardiopatía estructural no tienen trascendencia clínica ni requieren tratamiento. El médico debe:
- Evaluar la frecuencia de las extrasístoles (mediante ECG de reposo o Holter) y su relación con los síntomas (sensación de palpitaciones, vuelcos o hundimientos en el pecho).
- Descartar causas reversibles: cafeína, alcohol, estrés, alteraciones electrolíticas, uso de digoxina y otros fármacos, tirotoxicosis.
- Ante episodios frecuentes o sintomáticos, buscar patología cardíaca estructural, isquemia o inflamación miocárdica (ecocardiograma y, si es necesario, biomarcadores, prueba de esfuerzo).
- Estar alerta si aparecen extrasístoles nodales durante el tratamiento con digoxina, ya que esto puede ser un signo temprano de intoxicación digitálica, especialmente en combinación con otras arritmias.
- En caso de extrasístoles nodales frecuentes que evolucionan a ritmo nodal acelerado o taquicardia nodal, evaluar si esto está relacionado con isquemia de la pared inferior o inflamación miocárdica.
Por lo general, la extrasístole nodal aislada no requiere tratamiento antiarrítmico específico; la táctica se centra en la afección subyacente.
Errores frecuentes en la interpretación
- Confundir la onda P oculta en el QRS con su ausencia total y catalogarla erróneamente como una extrasístole ventricular si no se realiza un análisis cuidadoso de la forma del QRS.
- No percatarse de la onda P negativa inmediatamente después del QRS y describir el complejo como «sin P», a pesar de la presencia de una P retrógrada.
- Interpretar una extrasístole nodal con conducción aberrante como ventricular debido a un QRS ancho, sin buscar signos de P retrógrada.
- Esperar obligatoriamente una pausa compensadora completa, como en la extrasístole ventricular, y clasificar incorrectamente el ritmo si la pausa resulta ser diferente.
- Ignorar el contexto clínico (consumo de digoxina, electrolitos) ante extrasístoles nodales frecuentes.
1. ¿Cuál de las siguientes características es más típica de la extrasístole nodal (PJC) entre las opciones propuestas?
La conducción retrógrada desde la unión AV hasta las aurículas a menudo produce una onda P negativa situada muy cerca del QRS, o bien este queda totalmente oculto en el complejo; esta es la característica más típica de las propuestas, aunque no sea absoluta.
2. ¿En qué derivaciones es mejor buscar una onda P negativa en la extrasístole nodal?
La propagación retrógrada de la excitación desde el nodo AV hacia las aurículas suele invertir la onda P precisamente en las derivaciones inferiores, donde normalmente es más positiva.
3. ¿Qué pausa ocurre con mayor frecuencia después de una extrasístole nodal?
El impulso retrógrado a menudo llega al nodo sinusal y lo descarga, por lo que la siguiente contracción sinusal llega antes que con una pausa compensadora completa, aunque este no es un signo obligatorio.
Preguntas frecuentes
¿Cómo distinguir la extrasístole nodal de la auricular?
De forma orientativa: en la extrasístole auricular suele haber una onda P antes del QRS, cuya forma difiere de la sinusal; mientras que en la nodal, la onda P no se ve en absoluto o es negativa en las derivaciones inferiores (II, III, aVF) y está muy cerca del QRS. Sin embargo, esta distinción no siempre es fiable: en una extrasístole auricular baja, la onda P también puede ser negativa con un intervalo PR corto, y en una extrasístole auricular, la onda P a veces se oculta en la onda T precedente; en tales casos, es difícil determinar con exactitud el origen del impulso.
¿Es peligrosa la extrasístole nodal?
Por sí sola, la extrasístole nodal suele ser benigna y no peligrosa, especialmente en episodios aislados y poco frecuentes en una persona sin cardiopatías. Se debe prestar atención si las extrasístoles son frecuentes, se acompañan de síntomas o aparecen en el contexto de la toma de digoxina, isquemia o inflamación miocárdica.
¿Por qué la onda P está invertida en la extrasístole nodal?
El impulso del nodo AV se propaga hacia las aurículas de forma retrógrada (de abajo hacia arriba), en dirección opuesta a la normal (del nodo sinusal de arriba hacia abajo). Esto a menudo cambia la polaridad de la onda P en las derivaciones donde normalmente es positiva, principalmente en II, III, aVF, aunque la morfología exacta depende de la dirección de la activación retrógrada y puede variar.
¿Puede una extrasístole nodal presentar un QRS ancho?
Sí, si la conducción hacia los ventrículos ocurre con aberrancia (por ejemplo, tipo bloqueo de rama del haz de His) o en presencia de un bloqueo de rama previo. En este caso, el complejo se ensancha y se parece externamente a una extrasístole ventricular; la búsqueda de una onda P negativa ayuda a diferenciarlas.
¿Es necesario tratar la extrasístole nodal?
La extrasístole nodal aislada y poco frecuente por lo general no requiere tratamiento. La táctica se centra en eliminar los factores desencadenantes y tratar la enfermedad subyacente, si la hubiera, y no en la extrasístole en sí.
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Fuentes
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Orlóv V. N. Guía de electrocardiografía
Material educativo para estudiantes de medicina y médicos. No sustituye a las guías clínicas ni a la exploración médica; el ECG siempre debe interpretarse junto con la clínica.