Variaciones en la intensidad del primer tono
En determinadas situaciones clínicas, la intensidad del primer tono no permanece constante, sino que varía de un ciclo cardíaco a otro. El tono puede parecer ora «en salva», ora completamente apagado.
Tales alteraciones son provocadas por trastornos del ritmo y de la conducción:
- Fibrilación auricular. Debido al ritmo caótico, las pausas diastólicas tienen distinta duración. Esto hace que el ventrículo izquierdo se llene de sangre de forma desigual. El grado variable de llenado sanguíneo influye directamente en la fuerza de contracción y, por consiguiente, en la amplitud (sonoridad) del tono generado.
- Bloqueo auriculoventricular completo. En esta patología se produce una disociación de las contracciones (las aurículas y los ventrículos funcionan de manera independiente). Periódicamente, sus contracciones coinciden, lo que provoca el fenómeno de una variación brusca de la sonoridad, el denominado tono «en cañonazo» de Strashesko.
Cambios en la sonoridad del segundo tono
La auscultación del segundo tono (diastólico) se realiza tradicionalmente en la base del corazón, es decir, en el segundo espacio intercostal a la izquierda y a la derecha del esternón.
1. Disminución general del segundo tono
La atenuación del sonido sobre todos los focos de la base del corazón puede deberse a dos grupos de causas:
- Hemodinámicas: descenso de la presión en los grandes vasos principales y reducción de su llenado sanguíneo.
- Valvulares: lesión estructural de las valvas de la válvula aórtica o de la válvula pulmonar, debido a la cual se altera su aposición estrecha y su correcto cierre.
2. Aumento del segundo tono (Acento)
El acento es una condición en la cual el segundo tono suena sustancialmente más intenso en un lado del esternón en comparación con el punto simétrico del lado opuesto. El principal mecanismo de este fenómeno es el aumento de la presión arterial en el vaso principal correspondiente, lo que obliga a las válvulas a cerrarse más rápida y ruidosamente.
Diagnóstico topográfico de los acentos:
- Acento sobre la aorta (se ausculta en el 2.º espacio intercostal derecho). Aparece en la hipertensión arterial (la causa más frecuente) o en la esclerosis aórtica pronunciada (cuando la disminución de la elasticidad de la pared vascular resuena y amplifica el sonido).
- Acento sobre la arteria pulmonar (se ausculta en el 2.º espacio intercostal izquierdo). Evidencia un aumento de la presión en la circulación menor. Se encuentra en las valvulopatías mitrales y en la formación de «cor pulmonale».
Disminución local del segundo tono
A veces, el segundo tono se atenúa no en todas partes, sino solo en un punto de auscultación específico. Esto indica una lesión aislada:
- Sobre la aorta: se observa en la calcificación (depósito de sales de calcio en las valvas). Las válvulas se vuelven rígidas, poco móviles, y el sonido de su cierre se amortigua.
- Sobre la arteria pulmonar: es característico de la estenosis de la arteria pulmonar.
Nota: La disminución del sonido sobre la arteria pulmonar también puede tener una causa extracardíaca. Por ejemplo, el sonido se transmite mal debido a un gran grosor de la pared torácica (en caso de obesidad marcada o musculatura muy desarrollada).
Disminución de ambos tonos (primero y segundo)
Si el médico observa apagamiento de ambos tonos cardíacos a la vez, esto constituye un signo de alarma de una patología del propio músculo cardíaco.
Mecanismo de la patología: Una lesión difusa pronunciada del miocardio ventricular conduce a una disminución brusca de su capacidad contráctil. El músculo debilitado no puede generar un tono sonoro.
Ejemplos clínicos:
- Miocarditis (inflamación del músculo cardíaco).
- Miocardiodistrofias (alteración del metabolismo en el miocardio).
- Cardiopatía isquémica (CI).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cómo distinguir el acento del segundo tono de su desdoblamiento o escisión?
El acento del segundo tono se diferencia de su desdoblamiento por las características acústicas y el método de evaluación durante la auscultación.
| Característica | Acento del segundo tono | Desdoblamiento del segundo tono |
|---|---|---|
| Manifestación sonora | El tono se ausculta como sustancialmente más intenso (fuerte) | El tono consta de dos componentes sonoros |
| Principio de evaluación | Se compara la sonoridad de un lado (a la derecha o a la izquierda del esternón) con respecto al otro | Se evalúa la estructura del propio tono al auscultarlo en la base del corazón |
¿Qué otras causas extracardíacas de disminución de los tonos cardíacos existen, además de la obesidad y la musculatura desarrollada?
Entre los factores extracardíacos adicionales que reducen la sonoridad de los tonos cardíacos se encuentran:
- Líquido en la cavidad pericárdica o pleural.
- Enfisema pulmonar.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué el primer tono cambia su sonoridad en la fibrilación auricular?
En la fibrilación auricular, las pausas diastólicas tienen distinta duración. Debido a esto, el ventrículo izquierdo se llena con un volumen de sangre diferente de un ciclo a otro, lo que altera la fuerza de su contracción y la amplitud del sonido.
¿Qué significa el acento del segundo tono en la aorta?
Este es un signo de que las válvulas aórticas se cierran con mayor fuerza. La mayoría de las veces indica hipertensión arterial o esclerosis marcada de las paredes aórticas.
¿De qué indica la disminución simultánea del primero y segundo tonos?
El apagamiento de ambos tonos evidencia una reducción de la capacidad contráctil del miocardio ventricular. Esto se observa en lesiones difusas: miocarditis, cardiopatía isquémica o miocardiodistrofias.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de formación de los tonos primero y segundo en condiciones normales
- Normas y focos de auscultación cardíaca
- Fisiopatología del cor pulmonale
- Cuadro auscultatorio de las valvulopatías mitrales
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